Нутритивный статус у детей инвалидов или причина недостаточного питания. Нутритивная поддержка онкологических пациентов Нутритивный статус пациента

Текущая страница: 1 (всего у книги 5 страниц) [доступный отрывок для чтения: 1 страниц]

Шрифт:

100% +

Методы исследования нутритивного статуса у детей и подростков

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

БЖМ – безжировая масса тела

БЭН – белково-энергетическая недостаточность

ДК – дыхательный коэффициент

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЖМТ – жировая масса тела

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИМТ – индекс массы тела

ИЭК – «идеальная» экскреция креатинина

КРИ – креатинин-ростовой индекс

КТ – компьютерная томография

МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НП – недостаточность питания

ОВО – общая вода в организме

ОО – основной обмен

ПОМТ – показатель отклонения массы тела

СЦТ – среднецепочечные триглицериды

ТМТ – тощая масса тела

ФЭК – фактическая экскреция креатинина

BMR – интенсивность основного обмена

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время количество детей с нарушениями нутритивного статуса в Российской Федерации, как и во всем мире, неуклонно увеличивается. При этом основные усилия исследователей направлены на изучение проблемы, связанной с избыточной массой тела и ожирением, и в меньшей степени – с недостаточностью питания. Следует отметить, что у детей раннего возраста нарушение нутритивного статуса чаще обусловлено недостаточностью питания, в то время как для детей старшего возраста, особенно для подростков, более характерны избыточная масса тела и ожирение. В России и странах СНГ среди малообеспеченных социальных групп населения существует проблема пониженной массы тела. Около 10 % детей в России имеют недостаточную массу тела или низкий рост, что связывают с острым или хроническим недоеданием или нарушением кишечного всасывания. По данным Sanja Kolacek (2011), в странах Европы недостаточность питания встречается у 20 – 30 % детей раннего возраста, избыточную массу тела имеют от 10 до 40 % детей, а 15 % страдают ожирением.

Прослеживается взаимосвязь между повышенным потреблением белка, сопровождающимся ускоренной прибавкой в массе тела у детей на первом году жизни, и развитием в дальнейшем метаболического синдрома. Хотя еще в конце прошлого столетия D. J. Barker (1993) впервые определил взаимосвязь между низким весом при рождении и повышенным риском развития артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарного диабета II типа, т. е. так называемого метаболического синдрома (МС). Доказано, что голодание в детском возрасте утяжеляет соматические болезни в дальнейшей жизни. Существует предположение, что причиной возникновения МС является усиленное питание маловесных детей, в том числе и детей с внутриутробной гипотрофией. В то же время при длительном дефиците питания происходят изменения обмена веществ, направленные на максимальное сохранение энергии. Это приводит к снижению скорости роста и тощей массы тела при увеличении жировой составляющей (абдоминальный жир). То есть как избыточное, так и недостаточное питание могут быть причиной развития метаболического синдрома. Однако при дефиците нутриентов помимо этого еще снижается интеллект, а также развиваются остеопения, анемия и другие дефицитные состояния, имеющие отдаленные негативные последствия.

Поддержание здоровья и снижение риска развития заболеваний актуально в любом возрасте, но особенно важно в периоде детства, когда закладываются основы здоровья, активного долголетия и интеллектуального потенциала. Изменение пищевых рационов детей приводит к возникновению патологических нарушений, которые реализуются через изменение экспрессии генов, структуры мембран и рецепторов (при недостаточном поступлении и неравноценном замещении необходимых нутриентов). Происходит преждевременная активация некоторых функций за счет вынужденной адаптации к продуктам питания, не соответствующим возрасту, и, как результат, метаболические перестройки в старших периодах детства, «омоложение» ряда заболеваний, появление гетерохроний развития, приводящих к нарушениям роста и дифференцировки органов и систем.

Растущий организм ребенка быстро реагирует на недостаток или избыток в питании тех или иных пищевых веществ изменением важнейших функций, нарушением физического и психического развития, расстройством деятельности органов, несущих основную функциональную нагрузку по обеспечению гомеостаза, ослаблением естественного и приобретенного иммунитета.

Оценка состояния питания важна для выявления как недостаточного, так и избыточного питания. По мнению экспертов ВОЗ, задержка в росте является чувствительным показателем в отношении уровня бедности и взаимосвязана с низкой массой тела при рождении. Она служит причиной нарушения развития когнитивных функций и снижения работоспособности на более поздних этапах жизни индивидуума.

В связи с этим комплексная оценка нутритивного статуса в педиатрической практике представляется чрезвычайно важной и показательной, так как помогает выявить нарушения питания и провести своевременную коррекцию.

Глава 1. НУТРИТИВНЫЙ СТАТУС И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В ОЦЕНКЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Нутритивный статус – это состояние организма, его структуры и функций, сложившееся под влиянием количественных и качественных особенностей фактического питания, а также генетически обусловленных или приобретенных особенностей переваривания, всасывания, метаболизма и экскреции нутриентов. В отечественной литературе встречаются термины «состояние питания», «пищевой статус», «трофологический статус», «белково-энергетический статус», «нутриционный статус». Терапевты с учетом международной терминологии чаще используют понятие «нутриционный статус». В педиатрии при оценке питания и физического развития детей раннего возраста употребляют такие термины, как «эйтрофия», «нормотрофия», «дистрофии» («гипотрофия» и «паратрофия»). Любой из этих терминов отражает морфофункциональное состояние организма, обусловленное предшествующим питанием, конституцией, возрастом и полом человека, состоянием его обмена веществ, интенсивностью физической и умственной деятельности, наличием заболеваний и травм и характеризующееся рядом соматометрических и клинико-лабораторных показателей.

Нормотрофия, эйтрофия – состояние нормального питания, которое характеризуется физиологическими росто-весовыми показателями, чистой бархатистой кожей, правильно развитым скелетом, умеренным аппетитом, нормальными по частоте и качеству физиологическими отправлениями, розовыми слизистыми, отсутствием патологических нарушений со стороны внутренних органов, хорошей сопротивляемостью инфекции, правильным нервно-психическим развитием, позитивным эмоциональным настроем.

Дистрофии – патологические состояния, при которых наблюдаются стойкие нарушения физического развития, изменения морфофункционального состояния внутренних органов и систем, нарушения обменных процессов, иммунитета вследствие недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ.

Гипотрофия – хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту ребенка. Это состояние наблюдается преимущественно у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и активностью обменных процессов, требующих достаточного поступления пищевых веществ и энергии. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях включает постепенно углубляющиеся нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствуют отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания. Однако при определении понятия «гипотрофия» не учитывается возможная задержка роста (длины тела), характеризующая наиболее тяжелые проявления нутритивной недостаточности.

В 1961 г. Объединенным комитетом экспертов ФАО/ВОЗ по вопросам питания был предложен термин «белково-энергетическая недостаточность».

Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) – это алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и других органов и систем (МКБ-10, 1990, Е40 – Е46).

По течению БЭН может быть острой и хронической. Острая БЭН характеризуется низкими показателями массы тела для данного роста, т. е. истощением. Для хронической БЭН в большей степени характерны низкие показатели роста для данного возраста, т. е. задержка роста (ниже (–)2δ). Классификация БЭН по течению и степени тяжести представлена в Приложении 1.

К тяжелым формам БЭН относят квашиоркор (МКБ-10, Е40), маразм (МКБ-10, Е41) и смешанную форму – маразматический квашиоркор (МКБ-10, Е42).

Квашиоркор – голодание при стрессе. Развивается как ответ на сочетание голодания и воспаления. Характеризуется дефицитом висцерального пула белка, гипоальбуминемией и отеками. Основная роль в генезе – неадекватная реакция адреналовой системы и выброс огромного количества провоспалительных цитокинов. Маразм – результат частичного или полного прекращения поступления энергетических субстратов. Для него характерны снижение массы тела, преимущественно за счет потери жира и тощей массы, снижение соматического пула белка, а также истощение организма с постепенным угасанием всех жизненных процессов, атрофией органов и тканей (алиментарная дистрофия).

Смешанной форме (маразматический квашиоркор) присущи черты как периферического, так и висцерального белкового, а также энергетического дефицита. Эта форма чаще всего встречается в клинической практике.

В. А. Скворцова, Т. Э. Боровик [и др.] (2011) предлагают для обозначения подобных состояний, приводящих к нарушению физического и во многих случаях умственного развития (дефицит белка, железа, длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот и др.), термин «нарушение нутритивного статуса».

Глава 2. АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ НУТРИТИВНОГО СТАТУСА

Целью определения нутритивного статуса у детей является:

1. Изучение темпов роста и развития.

2. Выявление неадекватных ростовых и весовых прибавок, гетерохроний развития.

3. Определение риска развития и степени белково-энергетической недостаточности.

4. Выбор тактики терапии в зависимости от основного заболевания и характера нутритивного статуса.

5. Решение вопроса о необходимости нутриционной поддержки пациента.

Алгоритмы оценки нутритивного статуса были разработаны сотрудниками НИИ питания РАМН А. В. Васильевым и Ю. В. Хрущевой (2004). Предложена комплексная поэтапная оценка пищевого статуса.

Первый этап предполагает клиническое обследование, включающее пищевой анамнез (сведения о фактическом поступлении пищи, пищевых предпочтениях, переносимости отдельных продуктов и другие).

Второй этап – общая оценка состава тела по критериям пищевого статуса с помощью антропометрических (соматометрических) показателей и современных высокоинформативных неинвазивных методов: биоимпедансометрии, остеоденситометрии и других.

Третий этап базируется на исследовании энергопродукции с помощью прямой (метаболические камеры) и непрямой калориметрии, основанной на устойчивом взаимоотношении между выделенным теплом и количеством поглощенного кислорода.

Четвертый этап включает в себя исследование биохимических маркеров пищевого статуса, которые позволяют выявить доклинические формы нарушения питания и обеспеченности организма пищевыми веществами и энергией, не проявляющиеся внешними клиническими симптомами.

2.1. Клиническая оценка нутритивного статуса

При опросе родителей необходимо получить сведения об их состоянии здоровья и состоянии здоровья ближайших родственников как по материнской, так и по отцовской линиям, течении беременности и родов у матери. Важным является определение роста, веса и индекса массы тела родителей ребенка, особенно матери до, во время беременности и после родов.

Приблизительный средний конечный рост ребенка, имеющего «костный» возраст, соответствующий паспортному, можно рассчитать, зная показатели роста обоих родителей и рассчитав среднее арифметическое между длиной тела отца и длиной тела матери. Пользуясь формулой, необходимо учитывать, что при расчете конечной длины тела у мальчиков к полученному значению прибавляют, а у девочек вычитают 5 см.

Индекс массы тела родителей для последующей массы ребенка также является прогностически важным фактором. Накопленная заболеваемость по ожирению в первые 6 лет жизни ребенка составляет 3,2 % при ИМТ у матери менее 20; 5,9 % – при ИМТ в пределах 20 – 25; 9,2 % – при ИМТ от 25 до 30. При ИМТ у матери более 30 накопленная заболеваемость по ожирению у детей дошкольного возраста резко возрастает до 18,5 % случаев. Есть данные, что при избыточной массе тела одного из родителей тучность детей достигает 40 %. Если ожирением страдают оба родителя, то риск возрастает в 2 раза и составляет 80 % (Savva S. C., Tornaritis M. A. , 2005).

Не менее серьезной проблемой является и недостаточное питание матери. Так, по данным И. М. Воронцова, частота белково-энергетич еской недостаточности у беременных и кормящих матерей в настоящее время достигает 50 %, а дефицит микронутриентов различной степени – 70 %. Хорошо изучены последствия для ребенка недостатка в рационе беременной женщины некоторых нутриентов (табл. 1).

Таблица 1

Последствия недостатка в рационе беременной женщины некоторых нутриентов (Воронцов И. М., 1999)

Поэтому при сборе анамнеза особое внимание следует уделить питанию матери в период беременности и лактации. Потребности в основных нутриентах беременной женщины и кормящей матери приведены в Приложении 2, табл. 3.

История развития ребенка с момента его рождения исследуется при беседе с родителями и изучении амбулаторной карты развития.

Обязательно следует выяснить массу тела и рост ребенка при рождении. Так, низкая масса тела при рождении у детей старшего возраста может привести к развитию белково-энергетической недостаточности (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) и метаболического синдрома (Barker D. J., 1993). В то же время дети, рожденные с массой тела 3800 г и более, имеют высокие показатели интенсивности обменных процессов и липосинтетическую направленность углеводно-липидного метаболизма, что может способствовать развитию ожирения в последующие периоды жизни.

Имеет значение определение индекса Тура – отношение массы тела при рождении (г) к длине тела при рождении (см). Значение индекса менее 60 указывает на внутриутробный дефицит питания или так называемую пренатальную гипотрофию.

В последние годы пренатальную гипотрофию рассматривают как проявление задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Гипотрофический вариант ЗВУР имеет аналоги в МКБ-10: «Маловесный для срока» (О36.5), «Маловесный для гестационного возраста плод» (Р05.0) и «Недостаточность питания плода» (Р05.2). Этот вариант ЗВУР развивается при воздействии неблагоприятных факторов на плод в последние месяцы беременности. Воздействие этих факторов в первые недели беременности приводит к формированию гипопластического типа ЗВУР, аналогами которой в МКБ-10 являются диагнозы: «Малорослый для срока» (О36.5), «Малый размер плода для гестационного возраста» (Р05.1).

При изучении карты развития ребенка важно оценить уровень и гармоничность физического развития в разные периоды наблюдения, темпы роста и развития ребенка (массо-ростовые прибавки на протяжении жизни), выявить наличие возможных гетерохроний развития и их причины (острые или обострение хронических заболеваний, травмы, операции, изменение характера питания). Наиболее удобным представляется метод центильных графиков, позволяющий наглядно представить все сведения о состоянии питания.

В качестве примера приведем данные физического развития ребенка 10 лет 9 мес. (табл. 2).

Таблица 2

Данные физического развития мальчика 10 лет 9 мес.

Из ориентировочной оценки физического состояния на момент осмотра (по эмпирическим формулам) следует, что ни один из показателей не соответствует паспортному возрасту ребенка. Рост мальчика (возрастная группа 11 лет), как и все зависимые от него признаки, низкий и соответствует 7 – 8 годам. По возрастным центильным таблицам рост, масса тела, окружность груди попадают в зону менее 3-го центиля. Необходимое в этом случае уточнение положения зависимых от роста признаков по вневозрастным центильным таблицам свидетельствует о гармоничном уровне антропометрических показателей.

Для оценки физического развития мальчика, как и в других случаях, когда все или один из оцениваемых антропометрических признаков попадают в крайние зоны центильных таблиц (1-ю или 7-ю зоны), всегда необходим, в первую очередь, анализ темпов роста с рождения с определением его уровня на момент осмотра, затем – контроль темповых прибавок и уточнение уровня зависимых признаков по вневозрастным центильным графикам.

Рис. 1. Пример динамики антропометрических данных мальчика 10 лет 9 мес.: а – длины тела; б – массы тела; в – состояния питания: масса тела по длине тела

В рассматриваемом примере (рис. 1, а , б , в ) снижение темпов роста имело место с 5-летнего возраста с явным замедлением в интервале 9 – 10 лет и выходом на субнанизм. Причем уровень питания мальчика за весь период наблюдения оставался средним (интервал 25 – 75-го центилей по вневозрастным графикам). В дифференциальной диагностике существенным является тот факт, что имеющаяся на момент осмотра низкорослость не сопровождается грубыми нарушениями пропорций тела (высота головы 21 см, длина ноги 64 см, средняя точка – на симфизе), что в совокупности с анамнестическими и клиническими данными поможет в дифференциальной диагностике нарушения роста.

Следует отметить, что нередко получаемая по возрастным таблицам разница центильных зон оцениваемых признаков, равная единице, не будет отражать «гармоничность развития». Например, мальчик 11 мес. с длиной тела 77 см (по центильной таблице 4-я зона) имеет массу тела 8900 г (3-я зона возрастной центильной таблицы). Однако заключение по анализу питания ребенка по вневозрастной центильной таблице свидетельствует о «низком питании» (масса по длине тела – 2-я зона), что явно не может коррелировать с гармоничным развитием ребенка, отражая состояние гипотрофии.

Очевидно, целесообразным является при непараметрической (центильной) оценке основных антропометрических показателей уточнять состояние зависимых признаков (прежде всего, массы тела) по вневозрастным таблицам на соответствующий рост при любой разнице центильных зон, даже равной единице. Более объективным является систематический анализ состояния питания ребенка по вневозрастным центильным графикам (с использованием других методов оценки состояния питания), по которым можно выявить пограничные задержки массы тела и принять соответствующие меры.

1. При систематическом наблюдении за ребенком и постоянном соответствии данных антропометрии средневозрастным, ориентировочно рассчитанным по эмпирическим формулам, правомочно заключение о среднем, гармоничном физическом состоянии или «стабильных» темпах физического развития.

2. При несоответствии антропометрических и ориентировочных средневозрастных показателей (более одного возрастного интервала) проводится оценка всех показателей по центильным таблицам (графикам):

а) при равнозначности центильных зон для всех параметров (кроме 1-й и 7-й) выносится заключение о низком (высоком), ниже (выше) среднего, гармоничном физическом состоянии. Сроки и выраженность снижения (ускорения) темпов роста, анализируемые с рождения, могут играть существенную роль в дифференциальной диагностике нарушений роста;

б) во всех остальных ситуациях (любая разница центильных зон; 1-я и 7-я зоны для всех или одного показателей) оценка физического развития предусматривает обязательное уточнение темпов роста с рождения по центильным графикам с определением уровня роста к моменту обследования, с последующим анализом зависимых признаков по вневозрастным графикам (таблицам). Подобные исследования целесообразно проводить даже при разнице центильных зон показателей в единицу.

Любое из предлагаемых по алгоритму заключений по физическому состоянию ребенка, рассматриваемое в пункте 2, б, будет непременно требовать анализа динамики развития:

– при соответствии роста возрастным нормативам и последующей оценке зависимых признаков возможно заключение о гармоничном физическом состоянии (обычно при разнице центильных зон, равной единице). Контроль за темповыми прибавками, в первую очередь массы тела, позволит выявить пограничные задержки питания. Не следует забывать, что последние (умеренная гетерохрония развития) свойственны детям в определенные периоды развития онтогенеза (например, ростовых сдвигов);

– при соответствии роста возрастным нормативам, но разнице центильных зон между признаками чаще будет встречаться ситуация дисгармоничного физического состояния (например, с дефицитом или избытком массы тела). В совокупности с клиническими данными сведения о длительности и выраженности гетерохронии развития по центильным графикам позволят судить об остроте и тяжести заболевания;

– при несоответствии роста возрастным показателям и гармоничном соотношении зависимых признаков анализ темповых прибавок с рождения, конституциональных особенностей по данным объективного обследования облегчат дифференциальную диагностику различных вариантов нарушений роста;

– при несоответствии роста возрастным нормативам и дисгармоничном физическом состоянии необходимость в контроле динамики развития, уточнении сроков появления и степени гетерохронии не вызывает сомнений. Учет темпов развития ребенка с рождения в совокупности с анализом семейных анамнестических данных, отсутствие (наличие) патологии со стороны органов и систем позволят разграничить конституциональные особенности роста от возможных патологических состояний.

Важно, чтобы по мере роста и развития ребенка все антропометрические измерения были проведены точно в установленные сроки и зафиксированы в амбулаторной карте. Скорость роста и увеличения массы, рассчитанная с помощью кривых весовых и ростовых прибавок, сравнивается со стандартными, полученными с помощью популяционных исследований.

В НИЛ физиологии и патологии детства ФЦГЭС им. В. А. Алмазова разработана компьютерная программа оценки физического развития (Автоматизированная оценка физического состояния ребенка, свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ 2011616976 2011 г.), которая на основании измерения 4 основных антропометрических показателей (рост, масса, окружности груди и головы) позволяет оценить физическое состояние ребенка любой возрастной группы, дает возможность выявить отклонения в развитии с дальнейшим назначением соответствующих консультативно-диагностических мероприятий.

Центильные графики динамики антропометрических показателей в зависимости от возраста и пола дают наглядную и объективную характеристику как отдельных статических показателей, так и динамических процессов роста.

Варианты динамических характеристик физического развития представлены графиками, которые отражают особенности темповых изменений основных антропометрических признаков, свойственных для здоровых детей. Кривые графиков аналогичны табличным центильным колонкам, отражают количественные границы изменения соответствующих признаков в процессе роста. Пространство между кривыми аналогично табличным центильным зонам, отражающим уровень развития признаков.

Центильные графики для длины тела за пределами 3-го и 97-го центилей дополнены зонами сигмальных отклонений признака. Это дает возможность при оценке уровня роста выходить на диагностику субнанизма, субгигантизма (при определении длины тела в зоне от 3-го центиля до –3 или от 97-го центиля до +3), нанизма, гигантизма (при определении длины тела в зоне ниже –3 или выше +3).

В процессе динамического наблюдения за ребенком использование центильных графиков дает возможность получить заключение по физическому состоянию с анализом уровня и гармоничности показателей не только на момент обследования, но и в любой другой период жизни, а также судить о темповых характеристиках роста в целом с рождения.

О стабильных темпах динамики антропометрических показателей (длины и массы тела, окружности груди и головы) независимо от их уровня можно говорить, если линия индивидуального граф ика постоянно проходит в одной центильной зоне. Если кривая графика перемещается выше или ниже средней центильной зоны, констатируют ускорение или замедление темпов роста. При систематическом наблюдении за ребенком можно диагностировать пограничные задержки темпов роста и увеличения массы тела еще до изменения уровня соответствующих признаков. Изменения на графике в виде уплощения или остановки позволяют уточнить время и силу патологического воздействия, а так называемые скачки роста на графиках – оценить эффективность лечения и нутриционной поддержки.

Объективно судить об ускорении или замедлении темпов динамики антропометрических показателей, когда их уровень выходит за пределы ±3σ или за пределы 3 % (97 %) центильных зон, по данному методу не представляется возможным. В таких случаях для суждения о динамике развития целесообразно уточнять возраст, соответствующий росту ребенка на момент обследования.

В случаях, когда графики основных антропометрических показателей расходятся более чем на одну центильную зону, следует говорить о гетерохронии развития. Это является поводом для более тщательного анализа зависимых от длины тела признаков по вневозрастным графикам, дающим наиболее объективную информацию о динамике темповых изменений массы тела или окружности грудной клетки для соответствующей длины тела.

Таблица 3

Повышенное выведение пищевых ингредиентов, вызванное приемом лекарственных средств (Сергеев В. Н., 2003)

Универсальность использования центильных графиков заключается в том, что с одномоментной оценкой динамических показателей физического развития (скорости роста, темповых прибавок массы тела и т. д.) можно получить сведения об уровне и гармоничности физического состояния ребенка как на момент исследования, так и в любой другой период жизни. В Приложении 3 приведен ряд центильных графиков по оценке состояния питания ребенка.

При сборе раннего анамнеза жизни необходимо выяснить продолжительность грудного вскармливания, сроки введения продуктов прикормов, а также провести анализ заболеваемости ребенка и характер проводимой терапии. Известно, что некоторые лекарственные средства способствуют повышенному выведению из организма ребенка различных пищевых ингредиентов (табл. 3).

Внимание! Это ознакомительный фрагмент книги.

Если начало книги вам понравилось, то полную версию можно приобрести у нашего партнёра - распространителя легального контента ООО "ЛитРес".

И это действительно так. Профилактическая медицина - одно из главных направлений работы современной системы здравоохранения. В чем же ее недостаток? Профилактические меры носят массовый характер и не учитывают особенности каждого человека. В настоящее время все чаще можно услышать «Превентивная медицина». В России это направление только начинает развиваться, а европейские специалисты уже несколько лет его активно развивают. Превентивная медицина занимается каждым человеком в отдельности, учитывая его особенности. Таким образом, специалист работает с каждым пациентом по системе индивидуального подхода, что значительно повышает эффективность проводимых профилактических мероприятий.

Программа оценки функционального состояния организма разработана для исследования гемостаза (сложный биологический процесс в организме, обеспечивающий его жизнеспособность) у пациентов старше 18 лет.

На первом этапе вы сдаете анализ крови для исследования нутритивного статуса. Необходимо соблюдать По результату обследования врач-диетолог составит индивидуальный план наблюдения, коррекции выявленных нарушений.

Состав исследований в рамкакх комплексной программы:

• Нутритивный статус базовый - 3900 р.

включает: АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочная фосфотаза, ферритин, креатинин, мочевина, мочевая кислота, общий белок, альбумин, билирубин общий, холестерин общий, триглицериды, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, СРБ, КФК, гликированный гемоглобин, кальций ионизированный, кальций общий, натрий, калий, хлор, общий анализ крови, ТТГ, ЛДГ

Количественная оценка состояния питания пациента является важным клиническим параметром и должна проводится для каждого больного.

Затраты на стационарное лечение больного с нормальным нутриционным статусом в 1,5-5 раз меньше, чем больного с недостаточным питанием. В связи с этим важнейшей задачей клинициста является распознавание состояний недостаточного питания и адекватный контроль над их коррекцией. В многочисленных исследованиях доказано, что состояние белково-энергетической недостаточности значительно влияет на показатели заболеваемости и смертности среди больных.

Ожирение и выраженные нарушения питания могут быть распознаны при изучении анамнеза и клиническом обследовании, но незначительные проявления недостаточности питания часто просматриваются, особенно при наличии отеков.

Количественная оценка состояния питания позволяет своевременно обнаружить опасные для жизни нарушения и оценить положительные сдвиги, когда начинается восстановление. Объективные показатели состояния питания коррелируют с заболеваемостью и смертностью. Однако ни один из показателей количественной оценки состояния питания не имеет четкой прогностической значимости для конкретного больного без учета динамики изменений данного показателя.

• Нутриционный (пищевой, трофологический) статус больного и показания к его оценке

  В отечественной литературе нет общепринятого термина для оценки питания больного. Разными авторами используются понятия состояние питания, пищевой статус, трофологический статус, белково-энергетический статус, нутриционный статус. При оценки состояния питания наиболее корректно употребление термина "нутриционный статус больного", так как он отражает как пищевой, так и метаболический компоненты состояния больного. Умение вовремя диагностировать нарушения питания необходимо в практике врачей всех специальностей, особенно при работе с гериатрическими, гастроэнтерологическими, нефрологическими, эндокринными и хирургическими континентами больных.

  Нутриционный статус необходимо определять в следующих ситуациях:

  • При диагностике белково-энергетической недостаточности.
  • При контроле лечения белково-энергетической недостаточности.
  • При прогнозировании течения заболевания и оценки риска оперативных и небезопасных методов лечения (химиотерапия, лучевая терапия и др.).

• Методики оценки нутриционного статуса
  • Физикальный осмотр

    Физикальный осмотр позволяет врачу диагностировать как ожирение, так и белково-энергетическую недостаточность, а также определить дефицит отдельных нутриентов. При подозрении на наличие дефицита нутриентов у больного после проведения осмотра необходимо подтвердить предположение лабораторными исследованиями.

    Эксперты ВОЗ описывают следующие клинические признаки белково-энергетической недостаточности: выступание костей скелета; потеря эластичности кожи; тонкие, редкие, легко выдергиваемые волосы; депигментация кожи и волос; отеки; мышечная слабость; снижение умственной и физической работоспособности.

    • Нутриенты	Нарушения и симптомы дефицита	Результаты лабораторных исследований
      Вода	Жажда, пониженный тургор кожи, сухость слизистых оболочек, сосудистый коллапс, нарушение психики	Повышение концентрации электролитов в сыворотке крови, осмолярности сыворотки крови; уменьшение общего количества воды в организме
      Калории (энергия)	Слабость и недостаточная физическая активность, утрата подкожного жира, истощение мышц, брадикардия	Уменьшение массы тела, КЖСТ, ОМП, СООВ
      Белок	Психомоторные изменения, поседение, поредение и выпадение волос, "чешуйчатый" дерматит, отек, истощение мышц, гепатомегалия, замедление роста	Уменьшение ОМП, концентрации в сыворотке крови альбумина, трансферрина, связанного с белком ретинола; анемия; уменьшение креатинин/рост, соотношения содержания в моче мочевины и креатинина; увеличение соотношения содержания в сыворотке крови заменимых и незаменимых аминокислот
      Линолевая кислота	Ксероз, десквамация, утолщение рогового слоя кожи, облысение, жировой гепатоз, замедленное заживление ран	Увеличение соотношения в сыворотке крови триеновых и тетраеновых жирных кислот
      Витамин А	Ксероз глаз и кожи, ксерофтальмия, образование бляшек Бито, фолликулярный гиперкератоз, гипогевзия, гипосмия	Уменьшение концентрации витамина А в плазме крови; увеличение продолжительности адаптации к темноте
      Витамин D	Рахит и нарушения роста у детей, остеомаляция у взрослых	Увеличение концентрации в сыворотке крови щелочной фосфатазы; уменьшение концентрации 25-гидроксихолекальциферола в сыворотке крови
      Витамин Ε	Анемия	Уменьшение концентрации токоферола в плазме крови, гемолиз эритроцитов
      Витамин K	Геморрагический диатез	Увеличение протромбинового времени
      Витамин С (аскорбиновая кислота)	Цинга, петехии, экхимоз, перифолликулярное кровоизлияние, рыхление и кровоточащие десны (или выпадение зубов)	Уменьшение концентрации аскорбиновой кислоты в плазме крови, количества тромбоцитов, массы цельной крови и числа лейкоцитов; уменьшение концентрации аскорбиновой кислоты в моче
      Тиамин (витамин Β1)	Бери-бери, болезненность и слабость мышц, гипорефлексия, гиперстезия, тахикардия, кардиомегалия, застойная сердечная недостаточность, энцефалопатия	Снижение активности содержащихся в эритроцитах тиаминпирофосфата и транскетолазы и усиление in vitro действия на нее тиаминпирофосфата; уменьшение содержания тиамина в моче; увеличение уровней содержания в крови пирувата и кетоглютарата
      Рибофлавин (витамин В2)	Заеда (или ангулярные рубцы), хейлоз, гунтеровский глоссит, атрофия сосочков языка, васкуляризация роговицы, ангулярный блефарит, себорея, мошоночный (вульварный) дерматит	Снижение активности ЭГР и усиление действия флавинадениндинуклеотида на активность ЭГР in vitro; снижение активности пиридоксал-фосфатоксидазы и усиление действия на нее рибофлавина in vitro; уменьшение концентрации рибофлавина в моче
      Ниацин	Пеллагра, ярко-красный и "ободранный" язык; атрофия сосочков языка, трещины языка, пеллагрозный дерматит, диарея, деменция	Уменьшение содержания 1-метил-никотинамида и соотношения 1-метил-никотинамида и 2-пиридона в моче

      
      Примечание: СООВ – скорость основного обмена веществ; АМК – азот мочевины крови; креатинин/рост – отношение величины концентрации креатинина в суточной моче к росту; ЭКГ – электрокардиограмма; ЭГЩУТ – эритроцитарная глутаминощавелевоуксусная трансаминаза; ЭГР – эритроцитарная глутатион-редуктаза; ОМП – окружность мышц плеча; КЖСТ – кожно-жировая складка над трицепсом; РАИ – радиоактивный йод; Τ – трийодтиронин; Τ – тироксин; ТТГ – тиреотропный гормон гипофиза.
  • Антропометрические измерения и анализ состава тела

    Особое значение в физикальном осмотре занимают антропометрические измерения. Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Однако при анализе полученных данных необходимо помнить, что табличные данные не всегда оказываются подходящими конкретному человеку. Имеющиеся нормативы изначально рассчитаны для здоровых людей и не всегда могут быть приняты для больного. Правильным является сравнение выявленных показателей с данными этого же больного в его благоприятный период.

    • Масса тела

      Определение массы тела (МТ) является базовым показателем при оценке состояния питания.

      Масса тела сравнивается обычно с идеальной (рекомендуемой) массой тела.За рекомендуемую массу может быть принята масса тела, рассчитанная по одной из многочисленных формул и нормограмм либо масса тела, наиболее "комфортная" в прошлом для данного больного.

      На достоверность оценки массы тела может влиять отечный синдром. При отсутствии отеков масса тела, рассчитанная как процент от идеальной, служит полезным индикатором жировой ткани плюс тощей массы тела. Идеальная масса тела может быть вычислена по стандартной таблице рост/масса тела.

      При непропорциональной потере различных составляющих организма отсутствие значительных изменений в массе тела больного может маскировать дефицит белка при сохраненном нормальном или несколько избыточном жировом компоненте (например, масса тела истощенного пациента, изначально страдавшего ожирением, может быть равна или превышать рекомендуемую).

      Снижение отношения измеренная масса тела/идеальная масса тела до 80 % или менее того обычно сигнализирует о недостаточном белково-энергетическом питании.

      • Пределы массы тела (кг)
        Рост, см	Низкая	Средняя	Высокая
        МУЖЧИНЫ
        157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
        160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
        162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
        165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
        167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
        170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
        172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
        175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
        177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
        180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
        182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
        185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
        188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
        190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
        193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
        ЖЕНЩИНЫ
        147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
        149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
        152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
        154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
        157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
        160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
        162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
        165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
        167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
        170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
        172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
        175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
        177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
        180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
        182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

    • Состав тела

      Оценка состава тела основана на концепции, выделяющей внеклеточную и внутриклеточную массу тела.

      Клеточная масса представляет собой в основном висцеральные органы и скелетные мышцы. Оценка клеточной массы базируется на определении различными, в основном радиоизотопными методами содержания калия в организме. Внеклеточная масса, выполняющая преимущественно транспортную функцию, включает в себя анатомически плазму крови, интерстициальную жидкость, жировую ткань и оценивается определением обменоспособного натрия. Таким образом, внутриклеточная масса отражает преимущественно белковый компонент, а внеклеточная масса - жировой компонент организма.

      Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать через две основные составляющие: так называемую обезжиренную или тощую массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный и другие компоненты и является в первую очередь показателем белкового обмена, и жировую ткань, косвенно отражающую обмен энергетический.

      МТ = ТМТ + жировой компонент.

      Таким образом, для оценки состава тела достаточно рассчитать одну из этих величин. Нормальным содержанием жира в организме считается для мужчин 15–25%, для женщин 18–30% от общей массы тела, хотя эти показатели могут варьировать. Скелетная мускулатура в среднем составляет 30% от ТМТ, масса висцеральных органов – 20%, костная ткань – 7%.

      Снижение жировых запасов в организме является признаком значительного дефицита энергетического компонента питания.

      • Методики определения состава тела

        Для оценки содержания жира в организме обычно применяют методику оценки средней кожно-жировой складки (антропометрические данные). Также существуют различные способы подсчета содержания жировой ткани, которые базируются на определении плотности человеческого тела. На основании разности в плотности различных тканей оценивается жировая составляющая.

        Для оценки тощей массы тела изучают экскрецию креатинина либо проводят биоимпедансметрию.

        • Основная методика определения содержания жира в организме основана на оценке средней кожно-жировой складки (КЖС) калипером по нескольким КЖС (наиболее часто над трицепсом, над бицепсом, субскапулярной и супраилеальной).

          Калипер - это прибор, который позволяет измерять КЖС и имеет стандартную степень сжатия складки 10 мг/см 3 . Изготовление калипера доступно в индивидуальном порядке.

          
          
          

          Правила измерения кожно-жировой складки калипером.

          • Антропометрические измерения проводятся на нерабочей (недоминантной) руке и соответствующей половине туловища.
          • Направление создаваемых при измерении складок должно совпадать с их естественным направлением.
          • Измерения проводятся троекратно, значения фиксируются через 2 секунды после отпускания рычажка прибора.
          • Кожно-жировая складка захватывается исследователем 2 пальцами и оттягивается примерно на 1 см.
          • Измерения на плече проводятся при руке, свободно висящей вдоль туловища.
          • Середина плеча: середина расстояния между местами сочленения плеча с акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости (на этом уровне определяется и окружность плеча).
          • КЖС над трицепсом определяется на уровне середины плеча, над трицепсом (посередине задней поверхности руки), располагается параллельно продольной оси конечности.
          • КЖС над бицепсом определяется на уровне середины плеча, над трицепсом (на передней поверхности руки), располагается параллельно продольной оси конечности.
          • Подлопаточная (субскапулярная) КЖС определяется на 2 см ниже угла лопатки, обычно располагается под углом в 45° к горизонтали.
          • КЖС над гребнем подвздошной кости (супраилеалъная): определяется непосредственно над гребнем подвздошной кости по среднеаксиллярной линии, располагается обычно горизонтально или под небольшим углом.
          • Определяются антропометрические показатели в средней трети плеча нерабочей руки. Их пропорции позволяют судить о соотношении тканей во всем организме.
          • Обычно проводятся измерения кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ) и окружности плеча, из которых рассчитывается окружность мышц плеча (ОМП).

          Рассчитываемые величины, характеризующие массы мышц плеча и подкожно-жировой ткани, с достаточно высокой точностью коррелируют, соответственно, с тощей (ОМП) и жировой (КЖСТ) массами тела, а соответственно и с общими периферическими запасами белков и жировым запасом организма.

          В среднем антропометрические показатели, соответствующие 90–100% от общепринятых, характеризуются как нормальные, 80–90% – как соответствующие легкой степени недостаточности питания, 70–80% – средней степени, и ниже 70% – тяжелой степени.

          Основные антропометрические показатели нутриционного статуса (по Heymsfield S.B. с соавт., 1982)

          
          

          Показатель	Нормы
          	мужчины	женщины
          Кожная складка над трицепсом (КЖСТ), мм	12,5	16,5
          Окружность плеча (ОП), см	26	25
          Окружность мышц плеча (ОМП), см = ОП – π×КЖСТ	25,3	23,2
          Площадь подкожно-жировой ткани, см 2 = КЖСТ×ΟΜΠ/2 – π×КЖСТ2/4	17	21
          Площадь мышц плеча, см 2 = (ΟΠ – π × КЖСТ)2/4p	51	43

          
          

          Примечание: приведены средние значения. Соматометрические показатели варьируют в зависимости от возрастной группы.

          Иммунологические показатели оценки нутритивного статуса.

        • Комплексные методы оценки нутриционного статуса

          Разработано большое количество комплексных индексов и методик, позволяющих с разной степенью достоверности оценивать нутриционный статус больного. Все они включают в себя сочетание антропометрических, биохимических и иммунологических показателей.

          1. Снижение массы тела более чем на 10%.
          2. Снижение общего белка крови ниже 65 г/л.
          3. Снижение альбумина крови ниже 35 г/л.
          4. Снижение абсолютного числа лимфоцитов менее 1800 в мкл.

          Субъективная глобальная оценка по A. S. Detskyи соавт. (1987) включает клиническую оценку 5 параметров:

          1. Потерю массы тела за последние 6 мес.
          2. Изменения в питании (оценка диеты).
          3. Гастроинтестинальные симптомы (анорексия, тошнота, рвота, диарея), длящиеся более 2 недель.
          4. Функциональные возможности (постельный режим или нормальная физическая активность).
          5. Активность заболевания (степень метаболического стресса).

          Параллельно с перечисленными исследованиями проводится субъективное и физикальное обследование: потеря подкожно-жировой клетчатки, мышечное истощение, наличие отеков.

          По вышеперечисленным показателям больные делятся на три категории:

          • С нормальным состоянием питания.
          • С умеренным истощением.
          • С тяжелым истощением.

          Наиболее распространенной является балльная оценка 8 разноплановых маркеров состояния питания. В число этих показателей разными авторами вводятся клиническая оценка, антропометрические и биохимические показатели, результаты кожной пробы с антигеном и т. п.

          Каждый из показателей оценивается: 3 балла – если находится в пределах нормы, 2 балла – если соответствует легкой степени белково-энергетической недостаточности, 1 балл – средней степени, 0 баллов – тяжелой степени. Сумма, равная 1–8 баллов, позволяет поставить диагноз белково-энергетической недостаточности легкой степени, 9–16 баллов – средней тяжести, 17–24 балла – тяжелой степени. Суммарная оценка 0 баллов констатирует отсутствие нарушений питания.

          Согласно приказу МЗ РФ № 330 от 5.08.2003 г. оценка состояния питания производится по показателям, совокупность которых характеризует питательный статус больного и его потребность в нутриентах:

          • Антропометрические данные: рост; масса тела; индекс массы тела (ИМТ); окружность плеча; измерение кожно-жировой складки трицепса (КЖСТ).
          • Биохимические показатели: общий белок; альбумин; трансферрин.
          • Иммунологические показатели: общее количество лимфоцитов.

Недостаточность питания относится к ярким и частым проявлениям хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая влияет на частоту обострений, показатели внешнего дыхания и качество жизни пациентов. Целью исследования является оценка состояния нутритивного статуса пациентов ХОБЛ с помощью методов антропометрии и биоимпедансметрии в сравнительном аспекте. Обследовано 60 пациентов с I, II и III стадиями ХОБЛ. Согласно полученным результатам исследования установлено снижение индекса массы тела (ИМТ) при II и III стадии ХОБЛ по сравнению с контрольной группой. Потеря мышечного компонента или тощей массы тела (ТМТ), происходит уже при I стадии ХОБЛ, наиболее значимое снижение ТМТ, установлено при III стадии заболевания. При сравнении двух методов диагностики достоверных различий в показателях ИМТ и ТМТ в общей группе пациентов ХОБЛ и при различных стадиях заболевания не установлено. При разделении обследованных на группы с нормальным, сниженным и повышенным индексом массы тела, установлены достоверные различия в показателях ТМТ в группе пациентов с ИМТ >25 кг/м2. В указанной группе методом биоимпедансометрии более низкие показатели ТМТ по сравнению с методом антропометрии. Соответственно метод биоэлектрического импеданса, может быть рекомендован для более точной оценки и ранней диагностики белково-энергетической недостаточности у пациентов ХОБЛ с ИМТ>25кг/м2.

хроническая обструктивная болезнь легких

питательная недостаточность

метод антропометрии

метод биоимпедансометрии

1. Авдеев C. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание // Пульмонология. - 2007. - № 2.

2. Невзорова В. А., Бархатова Д. А. Особенности течения обострения ХОБЛ в зависимости от характера возбудителя и активности системного воспаления // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2006. - № S 23. - C. 25-30.

3. Невзорова В. А. Системное воспаление и состояние скелетной мускулатуры больных ХОБЛ / В. А. Невзорова, Д. А. Бархатова // Терапевт. арх. - 2008. - Т. 80.

4. Невзорова В. А. Содержание адипокинов (лептина и адипонекина) в сыворотке крови при различном состоянии питательного статуса пациентов ХОБЛ / В. А. Невзорова, Д. А. Бархатова // Сборник трудов XVIII национального конгресса по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008.

5. Рудмен Д. Оценка состояния питания // Внутренние болезнию. - М.: Медицина, 1993. Т. 2.

6. Bernard s.,LeBlanc P. et al.Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary desease // Am.J.Respir.Crit.Care. Med. -1998.

7. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO workshop report. Last updated 2008. www.goldcopd.org/.

8. Body composition by bioelectrica-impedance analysis compared with deuterium dilution and skinfold andthropometry in patients with chronic obstructive pulmonary disease / A.M.W.J.Schols, E.F.M.Wouters,P.B.Soeters et al // Am.J.Clin.Nutr. - 1991.- Vol. 53.- P. 421-424.

9. Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabition / A.M.W.J.Schols, P.B.Soeters, М.C.Dingemans et al // Am.Rev.Respir.Dis. -1993. - Vol. 147. - P. 1151-1156.

Нутритивный статус отражает состояние пластических и энергетических ресурсов организма, тесно связан с процессами системного воспаления, оксидативного стресса, гормонального дисбаланса. Недостаточность питания относится к ярким и частым проявлениям хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая влияет на частоту обострений, показатели внешнего дыхания и качество жизни. Установлено, что появление белково-энергетического дефицита усугубляет течение основного заболевания и ухудшает его прогноз .

Антропометрические измерения являются простым и доступным методом, позволяющим с помощью расчетных формул оценить состав тела больного и динамику его изменения. Соотношение пластических и энергетических ресурсов можно описать через две основные составляющие: тощую массу тела (ТМТ), которая включает в себя мышечный, костный и другие компоненты и является показателем белкового обмена, а так же жировую ткань, косвенно отражающую энергетический обмен. При питательной недостаточности у пациентов ХОБЛ происходит непропорциональная потеря различных составляющих организма, при которых отсутствие значительных изменений массы тела больного может маскировать дефицит белка при сохраненном нормальном или несколько избыточном жировом компоненте .

Метод антропометрических измерений не рекомендуют применять пожилым пациентам, а также при отечном синдроме, в связи с диспропорциональным распределением жировой ткани и ее преимущественной локализацией в брюшной полости . Альтернативным или более точным измерением композитной структуры тела является метод биоэлектрического импеданса, основанный на оценке распределения водных объемов, в ходе которого оценивается электропроводность тканей. При проведении импедансометрии определение состава тела базируется на большей проводимости ТМТ в сравнении с жировой массой тела, что связано с различным содержанием жидкости в указанных тканях .

Сравнение информативности широко распространенных методов оценки питательной недостаточности при ХОБЛ определяет актуальность проведенного исследования.

Цель исследования :

Оценить состояние нутритивного статуса пациентов ХОБЛ с помощью методов антропометрии и биоимпедансометрии в сравнительном аспекте.

Материалы и методы:

Нами обследовано 60 пациентов с фенотипическими проявлениями европейской расы, проживающие на территории Приморского края более 15 лет в возрасте 63 ± 12,1 лет, находившихся на лечении в пульмонологическом отделении ГКБ № 1 и аллергореспираторном центре г. Владивостока в течение 2009-2010 гг. с диагнозом ХОБЛ (общая группа пациентов). Все пациенты проинформированы о проведении исследования в полном объеме и заполнили информированное согласие. Контрольную группу составили 10 здоровых некурящих добровольцев, 8 мужчин и 2 женщины в возрасте 59 ± 10,7 лет, не являющиеся родственниками основной группы. Для диагностики стадии ХОБЛ использовались рекомендации международной классификации GOLD 2008 г. Все обследованные пациенты были разделены на 3 группы, основанные на показателях постбронходилатационного теста ОФВ1: I группа - 20 пациентов с ХОБЛ I стадии (ОФВ1=85±1,3), II группа - 20 человек с ХОБЛ II стадии (ОФВ1=65±1,8), III группа - 20 человек с ХОБЛ III стадии (ОФВ1=40±1,5). Критериями исключения из исследования явились наличие бронхиальной астмы, инфаркта миокарда, инсульта и других тяжелых заболеваний, злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами, лица старческого возраста, не способные понять цели и задачи исследования, отказ пациентов от участия в исследовании. Для оценки питательной недостаточности использованы методы антропометрических измерений и вычислений ИМТ, ТМТ, а также биоимпедансометрии и определение ИМТ, БЖМТ (безжировой массы, выраженной в %). При подсчете антропометрических показателей ТМТ использована методика Durnin-Womersley (1972), которая основана на оценке средней кожно-жировой складки (КЖС) калипером с последующим расчетом ТМТ по формуле в зависимости от пола, возраста пациента и ИМТ. Определение ИМТ, позволяющей первично диагностировать степень недостаточности питания, определяли по формуле А. Кетеле: ИМТ=МТ (кг) / рост (м 2).

Биоимпедансометрия проводилась с помощью реоанализатора «Диамант» Санкт-Петербург. Полученные результаты обрабатывались на персональном компьютере IBM PC, работающем по Windows-XP c помощью программы Statistica 6,0 с вычислением средней арифметической (М), ее ошибки (± m), ошибки относительной величины (± m%). Статистическая обработка при сравнении двух независимых групп была проведена с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни и определения достоверных различий между группами по этому критерию. Различия между сравнительными величинами признавались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Анализ взаимосвязей проводился непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена для ненормального распределения с вычислением ошибки коэффициента корреляции.

Результаты исследования

У основной группы пациентов были установлены следующие антропометрические данные: средний рост 172 ± 5,3 см, средний вес 76,5 ± 5,5кг. Индекс курящего человека (ИКЧ) составил в среднем 33 ± 2,3, стаж курения 30 ± 3,3 лет, что свидетельствует о высокой степени никотинассоциированного риска. Нами проанализировано соотношение ИМТ (индекса массы тела) и ТМТ %, а так же БЖМТ с помощью методов антропометрии и биоимпедансометрии у пациентов ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания (таб. 1).

Таблица 1. Соотношение ИМТ, ТМТ и БЖМТ у пациентов ХОБЛ

Примечание. Достоверность различий (р<0,05): * - между группой контроля, общей группой и стадиями ХОБЛ, # - достоверность различий между I и II стадиями ХОБЛ, I и III стадиями ХОБЛ, & - между II и III стадиями ХОБЛ.

Согласно представленным результатам, показатели ИМТ у пациентов ХОБЛ в общей группе ниже, чем в группе контроля как при исследовании методом антропометрии, так и биоимпедансометрии. Анализ значений ИМТ в зависимости от стадии ХОБЛ показал, что при I стадии заболевания ИМТ не меняется по сравнению с контролем. Его достоверное снижение происходит только при II и III стадиях ХОБЛ (p<0,05). Несмотря на снижение показателей ИМТ по сравнению с контрольной группой, при всех стадиях ХОБЛ ИМТ находится в пределах референсных значений для нормальных показателей или превышает 20 кг/м 2 . Различий в значениях ИМТ, определенных как методом антропометрии, так и импедансометрии не установлено. Выяснено, что показатели ИМТ при II и III стадиях ХОБЛ достоверно ниже, чем при I стадии ХОБЛ (p<0,05), более того установлено наибольшее снижение показателей ИМТ при III стадии заболевания (p< 0,05).

Данные, характеризующие ТМТ в общей группе пациентов ХОБЛ, полученные методами антропометрии и биоимпедансометрии, достоверно снижены по сравнению с группой контроля (p<0,05).

Результаты анализа значений ТМТ в зависимости от стадии ХОБЛ продемонстрировали, что в отличие от ИМТ потеря ТМТ происходит уже при I стадии ХОБЛ. Так при I стадии ХОБЛ показатели ТМТ ниже по сравнению с контролем (p<0,05). При II и III стадиях ХОБЛ значения ТМТ становятся еще меньше (p<0,05), достигая минимальных результатов при III стадии ХОБЛ (p=0,004). В последнем случае показатели ТМТ достоверно ниже результатов, полученных при исследовании пациентов с I и II стадий ХОБЛ (p<0,05). Во всех группах различий в данных, относящихся к ТМТ, в результате использования методов антропометрии и биоимпедансометрии не установлено.

В отличие от ИМТ, находящегося в пределах референсного интервала, для здоровых (ИМТ 18,5-25кг/м 2) при всех стадиях ХОБЛ показатели ТМТ при III стадии заболевания снижаются ниже рекомендованных значений и становятся ниже 70 %.

Исходя из основной цели нашего исследования и опираясь на результаты авторов, свидетельствующих о большей чувствительности метода биоимпедансометрии при оценке показателей нутритивного статуса пациентов, имеющих признаки ожирения и неравномерного распределения жировой и мышечной ткани, мы сравнили показатели ИМТ и ТМТ в группах пациентов в зависимости от индекса массы тела.

Для этого пациенты ХОБЛ были разделены на три группы: I группа - ИМТ от 20-25 кг/м 2 , II группа - ИМТ< 20 кг/м 2 и III группа ИМТ > 25 кг/м 2 . Результаты исследования представлены в таблице 2.

Таблица 2. Показатели ИМ, ТМТ, БЖМТ у пациентов ХОБЛ в зависимости от значений ИМТ

Примечание: Достоверность различий(p<0,05): *- между ТМТ метода антропометрии и БЖМТ биоимпедансометрии у пациентов ХОБЛ.

Как следует из представленных результатов, получены достоверные различия между значениями ТМТ в результате применения метода антропометрии и БЖМТ при использовании биоимпедансометрии у пациентов ХОБЛ с ИМТ>25 кг/м 2 . В этой группе пациентов показатели ТМТ оказались достоверно выше, чем БЖМТ и составили 78,5 ± 1,25 и 64,5 ± 1,08 p<0,05 соответственно. Очевидно, что использование метода биоимпедансометрии в группе пациентов ХОБЛ с ИМТ>25кг/м 2 имеет явные преимущества для диагностики потери БЖМТ по сравнению со стандартными антропометрическими измерениями.

Обсуждение полученных результатов

Для ХОБЛ характерна потеря массы тела, связанная с нарушением белково-энергетического баланса . В клинической практике при определении состояния нутритивного статуса пациентов часто ограничиваются вычислением только ИМТ. В результате установлено, что показатели ИМТ у пациентов ХОБЛ в общей группе ниже, чем в группе контроля как при исследовании методом антропометрии, так и биоимпедансометрии. Анализ значений ИМТ в зависимости от стадии ХОБЛ показал, что при I стадии заболевания ИМТ не меняется по сравнению с контролем. Его достоверное снижение происходит только при II и III стадиях ХОБЛ. При этом независимо от стадии ХОБЛ показатели ИМТ находятся в пределах референсных значений для здоровых людей или превышают 20 кг/м 2 . Соответственно определение ИМТ недостаточно для оценки нутритивного статуса при ХОБЛ. Для оценки состава тела необходимо дифференцировать жировую массу тела от мышечной, поскольку для ХОБЛ, с нормальным или повышенным ИМТ, характерно снижение именно мышечной массы.

По данным нашего исследования, значения ТМТ в общей группе пациентов ХОБЛ, оцененные методом антропометрии и методом биоимпедансометрии, достоверно снижены по сравнению с группой контроля (p<0,05). Анализ результатов измерения ТМТ в зависимости от стадии ХОБЛ показал, что в отличие от показателей ИМТ при I стадии заболевания ТМТ достоверно ниже по сравнению с контролем (p<0,05).

При II и III стадиях ХОБЛ происходит еще более выраженная потеря белковой составляющей массы тела пациентов. Об этом свидетельствует достоверное снижение данных, характеризующих ТМТ при II и III стадиях ХОБЛ по сравнению с I стадией заболевания. Наиболее низкие значения ТМТ установлены при III стадии ХОБЛ. Обращает внимание факт выраженного ниже рекомендованных значений снижения ТМТ при III стадии ХОБЛ. Иными словами, в нашем исследовании установлена опережающая потеря ТМТ у пациентов ХОБЛ по сравнению с ИМТ. Отличительной особенностью нашей выборки является сохранение для всех пациентов ХОБЛ независимо от стадии, ИМТ в пределах рекомендованных значений для здоровой популяции. Несмотря на это, нами зафиксирован факт истинного снижения ТМТ при III стадии ХОБЛ обоими примененными методами исследования. Учитывая наиболее выраженные изменения в значениях ИМТ и ТМТ при III стадии ХОБЛ, нам представилось интересным провести корреляционный анализ между показателями ИМТ, ТМТ и ОФВ1.

Проведенный корреляционный анализ показал отсутствие достоверных связей между ОФВ1, диагностическим показателем стадии ХОБЛ и ИМТ, в методах антропометрии и биоимпедансометрии. В то же время установлена прямая связь средней силы между значениями ТМТ в результате исследования метода антропометрии и ОФВ1 (R=0,40+/-0,9; p<0,001) и прямая связь средней силы между данными БЖМТ в результате измерений методом биоимпедансометрии и ОФВ1 (R=0,55+/-0,9; p<0,0005).

Очевидно, при ХОБЛ наиболее значимо страдает такой показатель композитной структуры тела, как ТМТ или БЖМТ. Независимо от присутствия или отсутствия признаков гипоксемии потеря ТМТ напрямую связана с прогрессированием ХОБЛ и уменьшением скоростных показателей ФВД.

Исходя из цели исследования, показатели ТМТ и БЖМТ, диагностированные с помощью методов антропометрии и биоимпедансометрии, достоверно не различаются, однако данные методы были применены с ИМТ у пациентов, не разделенных на группы с нормальным, сниженным и повышенным индексом массы тела, что необходимо учитывать. Нами проанализирована сравнительная характеристика ТМТ и БЖМТ в результате примененных методов при различных показателях ИМТ. Выявлены достоверные различия между ТМТ, полученной методом антропометрии и БЖМТ, в результате измерения с помощью метода биоимпедансометрии, при ИМТ>25кг/м 2 у пациентов ХОБЛ (p<0,05). Однако при ИМТ (20-25 кг/м 2), находящегося в пределах референсного значения для здоровых людей и при ИМТ<20кг/м 2 , достоверных различий не выявлено.

Очевидно, метод антропометрических измерений не рекомендуется применять у пациентов с ИМТ>25кг/м 2 , в связи с преимущественной концентрацией у них жировой ткани в брюшной полости, что приводит к недооценке общей жировой массы.

Метод биоэлектрического импеданса дает возможность более точно установить белково-энергетическую недостаточность с преимущественным снижением мышечной массы тела у пациентов ХОБЛ с ИМТ>25кг/м 2 .

Выводы

1. Для ХОБЛ характерно развитие питательной недостаточности, фенотипическими проявлениями которой является потеря мышечной массы тела, регистрируемая даже при нормальном индексе массы тела. Происходит потеря тощей массы тела, мышечного компонента организма, уже при I стадии ХОБЛ, наиболее значимое снижение ТМТ установлено при III стадии заболевания (p<0,05).
2. В отличие от индекса массы тела, потеря тощей массы тела, имеет прямую связь со стадией ХОБЛ, о чем свидетельствует проведенный корреляционный анализ.
3. В общей группе пациентов без учета показателей массы тела, при сравнении методов антропометрии и биоимпедансометрии показатели ИМТ и ТМТ достоверно не различаются. Метод биоэлектрического импеданса дает возможность более точно установить белково-энергетическую недостаточность с преимущественным снижением мышечной массы тела у пациентов ХОБЛ с ИМТ>25кг/м 2 .

Рецензенты:

• Дюйзен И. В., д.м.н., профессор кафедры общей и клинической фармакологии ВГМУ, г. Владивосток.
• Бродская Т. А., д.м.н., декан факультета повышения квалификации ВГМУ, г. Владивосток.

Библиографическая ссылка