Повешение помощь на догоспитальном этапе. Виды странгуляционной асфиксии. Вопросы для подготовки

Странгуляционнаяасфиксия - жизнеопасное повреждение, возникаю-

щее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне

верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдав-

лением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием

петли-удавки. В связи с этим на шее формируется странгуляционная бо-

розда, или полоса сдавления. Реже удушение возникает при насильствен-

ном прекращении поступления воздуха через рот и нос пострадавшего.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев странгуляционная асфиксия - результат само-

повешения как следствие суицидной попытки лица, часто страдающего

психическим заболеванием (в 25% случаев) или хроническим алкоголиз-

мом (в 50% наблюдений). Повешение возможно не только в вертикальном

положении тела пострадавшего без опоры на ноги, но и сидя и даже лёжа.

Иногда в основе странгуляционной асфиксии лежит криминогенная ситу-

ация, в том числе и удушение руками, или несчастный случай, который

может произойти у пациента со слишком тугим воротником рубашки или

туго затянутым шейным платком или галстуком. Внезапная потеря созна-

ния и мышечного тонуса в таких ситуациях приводит к спонтанному удуше-

нию. Реже пострадавший при потере сознания просто падает вниз лицом

на твёрдый предмет, располагающийся поперёк шеи, что прекращает ды-

хание и сдавливает кровеносные сосуды и нервные образования шеи.

Удушение характеризуется быстро наступающими расстройствами газо-

обмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом

сосудов мозга, а затем стойким их расширением и резким повышением

венозного давления. Повышение венозного давления в бассейне сосудов

мозга приводит к глубоким нарушениям мозгового кровообращения, диф-

фузным кровоизлияниям в вещество мозга, развитию гипоксической эн-

цефалопатии.

Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить на че-

тыре стадии, каждая из которых продолжается несколько секунд или минут.

■ Для I стадии характерны сохранение сознания, глубокое и частое дыха-

ние с участием всей вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий

цианоз кожи, тахикардия, повышение артериального и венозного дав-

■ Во II стадии сознание утрачивается, развиваются судороги, возника-

ют непроизвольные дефекация и мочеиспускание, дыхание становится

■ В III стадии происходит остановка дыхания продолжительностью от

нескольких секунд до 1–2 мин (терминальная пауза).

■ В IV стадии агональное дыхание переходит в полную его остановку и

наступает смерть.

Странгуляция продолжительностью более 7–8 мин абсолютно смертельна.

Течение постасфиксического периода зависит не только от длительности

сдавления шеи, но и от локализации странгуляционной борозды, механи-

ческих свойств материала петли, ширины полосы сдавления, соответству-

ющих повреждений органов шеи.

Существует мнение, что постасфиксический восстановительный пери-

од протекает более тяжело, если странгуляционная борозда замыкается на

задней поверхности шеи, и менее тяжело - на передней и боковой поверх-

При локализации странгуляционной борозды выше гортани процесс уми-

рания развивается очень быстро из-за рефлекторной остановки дыхания и

сердечно-сосудистого коллапса как результата прямого сдавления петлёй

каротидных синусов. В последующем из-за нарушения венозного оттока

от головного мозга и развития гипоксической гипоксии присоединяются

тяжёлая внутричерепная гипертензия и гипоксия мозговой ткани.

Если странгуляционная борозда располагается ниже гортани, то ещё

некоторое время сохраняется способность к осознанным действиям, так

как быстрых расстройств жизненно важных функций не наступает, однако

приём перед повешением алкоголя, снотворных и других средств исключа-

ет возможность самоспасения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина восстановительного периода после перенесённой

странгуляционной асфиксии характеризуется отсутствием сознания, рез-

ким двигательным возбуждением и напряжением всей поперечнополоса-

той мускулатуры. Иногда развиваются почти непрерывные судороги. Кожа

лица цианотична, возникают петехиальные кровоизлияния в склеры и конъ-

юнктивы. Дыхание учащённое, аритмичное. Артериальное и центральное

венозное давление повышено, выраженная тахикардия, аритмии. На ЭКГ -

длительные постгипоксические изменения в миокарде, расстройства рит-

ма, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Потребность в кислороде у таких больных повышена, характерна значитель-

ная гиперкоагуляция.

ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

Прежде всего необходимо как можно быстрее освободить шею больного

от сдавливающей петли. Если при этом имеются хотя бы минимальные

признаки жизнедеятельности, то после комплекса реанимационных меро-

приятий и интенсивной терапии, как правило, наступает выздоровление.

К сердечно-лёгочной реанимации следует приступать всегда, если от-

сутствуют признаки биологической смерти.

При технических сложностях интубации трахеи показана срочная кони-

кокрикотомия.

Почти у всех пострадавших при проведении сердечно-лёгочной реани-

мации наступает регургитация, которую можно предупредить, используя

приём Селлика, портативные вакуумные электроотсосы.

При аспирации желудочного содержимого необходима срочная интуба-

ция трахеи с последующим удалением содержимого из трахеобронхиально-

го дерева, а через несколько дыхательных циклов - с промыванием трахеи

и бронхов 4% р-ром натрия гидрокарбоната с добавлением гидрокортизона

(предупреждение аспирационной пневмонии и синдрома Мендельсона).

В машине «Скорой помощи» необходимо проводить ИВЛ в режиме уме-

ренной гипервентиляции по полуоткрытому контуру ручным или автома-

тическим способом с предельной оксигенацией вдыхаемой смеси (60–70%

кислорода).

Последовательность оказания неотложной помощи на месте происшествия

и при транспортировке в стационар:

■ освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

■ обеспечение проходимости дыхательных путей;

■ при отсутствии сознания, дыхания, кровообращения - сердечно-лё-

гочная реанимация в полном объёме;

■ пункция вены;

■ при технических сложностях интубации трахеи - коникотомия;

■ при регургитации - приём Селлика и вакуумные отсосы;

■ при аспирации - срочная интубация;

■ ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с 60–70% содержанием

кислорода во вдыхаемой смеси;

■ натрия гидрокарбонат 4% р-р 200 мл в/в;

■ при сохранённой удовлетворительной сердечной деятельности и судо-

рогах - натрия оксибат 20% р-р - 10–20 мл;

■ бензодиазепины (диазепам) 0,2–0,3 мг/кг (2–4 мл) в комбинации с

натрия оксибатом 80–100 мг/кг в/в;

■ кристаллоиды, 5–10% р-р декстрозы в/в (400 мл);

■ противоотёчная терапия головного мозга: глюкокортикоиды в пересчё-

те на 60–90 мг преднизолона в/в, фуросемид 20–40 мг в/в;

■ транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной

терапией, наложенным шейным воротником-шиной.

СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод стационарного лечения больного, перенёсшего тяжёлую

странгуляционную асфиксию, - ИВЛ, которую проводят в отделении ре-

анимации в течение от 4 ч до 2–3 сут. Показаниями к ней следует считать

нарушения дыхания, отсутствие сознания, возбуждение и повышение мы-

шечного тонуса, судороги. ИВЛ следует проводить в режиме, поддержива-

ющем раСО2 в пределах 28–32 мм рт.ст.

Для купирования судорог и мышечного возбуждения показана полная

мышечная релаксация антидеполяризующими миорелаксантами. Тоталь-

ную кураризацию и ИВЛ следует проводить до полного исчезновения су-

дорог, гипертонуса и восстановления ясного сознания.

В качестве антигипоксантов и седативных средств целесообразно исполь-

зовать натрия оксибат, бензодиазепины в сочетании с барбитуратами в не-

больших дозах.

Метаболический ацидоз корригируют внутривенным введением 4–5%

р-ра натрия гидрокарбоната (под контролем кислотно-основного состоя-

ния). Для борьбы с гиперкоагуляцией и улучшения реологических свойств

крови применяют гепарин натрия (под контролем времени свёртывания

крови, а при необходимости - коагулограммы) и низкомолекулярные де-

Практически у всех пострадавших в постасфиксическом периоде разви-

вается пневмония. Этому способствуют нарушения трахеобронхиальной

проходимости, регургитация, острая эмфизема лёгких, повышение про-

ницаемости альвеолярно-капиллярных мембран вследствие тяжёлой ги-

поксии. Поэтому необходимы профилактика и лечение этого осложнения

(антибиотикотерапия, сульфаниламидные препараты, паровые ингаляции,

вибрационный массаж грудной клетки, горчичники на спину и т.д.).

При повешении иногда возникают переломы позвоночника в шейном

отделе. В связи с этим всех пострадавших необходимо госпитализировать

с фиксационным воротником-шиной, а в приёмном покое им следует про-

вести рентгенографию шейного отдела позвоночника.

Вопрос 2. Классификация (виды) механических асфиксий.

Несмотря на многообразие видов механической асфиксии и механизмов их возникновения, все они укладываются в 4 вида:

1. Странгуляционные асфиксии.

2. Обтурационные асфиксии.

3. Компрессионные асфиксии.

4. Позиционные асфиксии.

1. Странгуляционные асфиксии (от лат. Странгуляцио - сдавление), которые возникают при сдавливании органов шеи. Различают сдавление органов шеи петлей при:

Повешении;

Удавлении петлей;

Удавлении руками.

Кроме того, возможно развитии странгуляционной асфиксии в результате сдавления органов шеи какими-либо предметами; известны случаи гибели людей, находившихся в состоянии сильного алкогольного опьянения или тяжелого отравления и застревавших областью шеи в развилке дерева либо между досками забора).

2. Обтурационные асфиксии (от лат. Обтурацио - закупорка)– возникают при закрытии дыхательных отверстий и дыхательных путей (мягкими и твердыми телами, сыпучими веществами и жидкостями).

3. Компрессионные асфиксии (от лат. Компрессио - сжатие), возникающие при сдавливании грудной клетки и живота (твердыми телами и сыпучими веществами). Данный вид асфиксии нередко встречается при осыпании грунта в ходе строительных работ, обрушениях зданий, давке при массовых мероприятиях; ярким примером массовой гибели в большом скоплении людей является трагедия, случившаяся в г. Минске на ст. метро «Немига» в 1999 году.

4. Позиционные асфиксии – возникают вследствие достаточно длительной фиксации тела в положении, затрудняющим и нарушающим дыхание и кровообращение (классическим примером является смерть человека на распятии).

Таким образом, подводя итог по рассматриваемому вопросу, необходимо отметить, что механическая асфиксия подразделяется на 4 вида: странгуляционная, обтурационная, компрессионная и позиционная.

Повешение – наиболее часто встречающийся вид механической асфиксии. Повешение - это сдавление органов шеи под действием массы тела человека. Повешение может быть полным (ноги не касаются пола) и неполным (лежа, сидя). Чтобы вызвать смертельную асфиксию, совсем не требуется массы всего тела. Для затягивания петли при повешении бывает достаточно 4кг, т.е. массы одной головы.

Петли, которыми происходит сдавливание шеи, бывают различными по своему виду и характеру:

Закрытые скользящие (когда петля затягивается через узел под тяжестью тела);

Закрытые неподвижные (когда узел завязан так, что исключается скольжение свободного конца материала, из которого изготовлена петля);

Открытые петли (когда узел вообще отсутствует).

Петли могут быть:

Одинарные;

Двойные;

Множественные.

В зависимости от того, из какого материала изготовлены петли, они могут быть:

Мягкие (галстук, шарф, веревки);

Полужесткие (ремни, веревки);

Жесткие (проволока, цепь).

Положение петли на шее может быть:

Типичное (узел располагается сзади);

Атипичное (узел расположен спереди или сбоку).

Внимание должно быть обращено на способ завязывания узлов петель, поскольку существуют узлы специального назначения (морские, ткацкие и др.). Способ завязывания в ряде случаев может указать на профессию. В связи с этим, при осмотре места происшествия нельзя нарушать первоначальный вид узла и развязывать его. Петлю необходимо разрезать с противоположной от узла стороны и затем скрепить, сшив нитью либо склеив скотчем.

Основным наружным признаком повешения является странгуляционная борозда на шее. При изучении странгуляционной борозды, образовавшей при повешении

Располагается, как правило, в верхней трети шеи, выше щитовидного хряща;

Имеет косовосходящее направление;

Как правило, является незамкнутой, т.к. под тяжестью тела не вся окружность петли соприкасается с поверхностью шеи, и борозда прерывается в месте расположения узла);

На всем протяжении борозда неравномерна по своей ширине, глубине и интенсивности окраски (данные признаки более резко выражены на стороне шеи, противоположной узлу).

О прижизненном или посмертном происхождении странгуляционной борозды достоверно можно высказаться при микроскопическом исследовании.

При удавлении петлей затягивание ее происходит не тяжестью собственного тела, а руками, частями движущихся машин или иным способом. При изучении странгуляционной борозды, образовавшей при удавлении петлей , характерными являются следующие признаки:

Располагается, как правило, в средней либо нижней трети шеи, ниже щитовидного хряща;

Имеет поперечное либо косонисходящее направление;

Как правило, является замкнутой, однако может иметь и прерывистый характер, если петля была открытого типа или если под ней оказались какие-либо предметы (предметы одежды и др.);

На всем протяжении борозда равномерна по своей ширине, глубине и интенсивности окраски.

Удавление петлей чаще является следствием сдавления шеи петлей, затягиваемой руками постороннего человека с целью убийства. В связи с этим, в результате борьбы нападающего и обороняющегося, на его лице, в области шеи и на других частях тела возможны различные телесные повреждения: кровоподтеки, ссадины, ушибленные раны и др.

Удавление руками по роду смерти всегда является убийством. В механизме смерти большое значение имеет сдавление сосудов и нервов. Смерть при этом часто наступает от рефлекторной остановки сердца вследствие раздражения ветвей блуждающего нерва. Главным признаком удавления руками являются ссадины и кровоподтеки на шее, образующиеся вследствие давления пальцев рук и ногтями на шею. Полученные ссадины, образующиеся в результате воздействия ногтей, расположены весьма типично: если убийца является правшой, то одна ссадина – справа (от ногтя первого пальца), три-четыре – слева (от ногтя второго-пятого пальцев); или наоборот, если убийца является левшой. Очень часты при удавлении руками переломы подъязычной кости и хрящей гортани; эти переломы издавна считаются одним из основных признаков удушения руками.

Таким образом, подводя итог по рассматриваемому вопросу, необходимо отметить, что при обнаружении на шее трупа странгуляционной борозды необходимо внимательно изучить ее характеристики для проведения дифференциальной диагностики между повешением и удавлением петлей. При наступлении смерти в результате удавлении руками количество и расположение телесных повреждений на шее могут помочь восстановить картину происшедшего.

Странгуляционная асфиксия - жизнеопасное повреждение, возникаю­щее вследствие острейших обструктивных нарушений дыхания на уровне верхних дыхательных путей в сочетании с прямым механическим сдав­лением кровеносных сосудов и нервных образований шеи под действием петли-удавки. В связи с этим на шее формируется странгуляционная бо­розда, или полоса сдавления. Реже удушение возникает при насильствен­ном прекращении поступления воздуха через рот и нос пострадавшего.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В большинстве случаев странгуляционная асфиксия - результат самоповешения как следствие суицидной попытки лица, часто страдающего психическим заболеванием (в 25% случаев) или хроническим алкоголизмом (в 50% наблюдений). Повешение возможно не только в вертикальном положении тела пострадавшего без опоры на ноги, но и сидя и даже лежа. Иногда в основе странгуляционной асфиксии лежит криминогенная ситуация, в том числе и удушение руками, или несчастный случай, который может произойти у пациента со слишком тугим воротником рубашки или туго затянутым шейным платком или галстуком. Внезапная потеря сознания и мышечного тонуса в таких ситуациях приводит к спонтанному удушению. Реже пострадавший при потере сознания просто падает вниз лицом на твёрдый предмет, располагающийся поперёк шеи, что прекращает дыхание и сдавливает кровеносные сосуды и нервные образования шеи. Удушение характеризуется быстро наступающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом сосудов мозга, а затем стойким их расширением и резким повышением венозного давления. Повышение венозного давления в бассейне сосудов мозга приводит к глубоким нарушениям мозгового кровообращения, диффузным кровоизлияниям в вещество мозга, развитию гипоксической эн­цефалопатии.

Процесс умирания от странгуляционной асфиксии можно разделить на четыре стадии, каждая из которых продолжается несколько секунд или минут.

Для I стадии характерны сохранение сознания, глубокое и частое дыхание с участием всей вспомогательной мускулатуры, прогрессирующий цианоз кожи, тахикардия, повышение артериального и венозного дав­ления.

Во II стадии сознание утрачивается, развиваются судороги, возникают непроизвольные дефекация и мочеиспускание, дыхание становится редким.

В III стадии происходит остановка дыхания продолжительностью от нескольких секунд до 1-2 мин (терминальная пауза).

30. Странгуляционная асфиксия, ее разновидности. Повешение. Характеристика странгуляционной борозды

Виды механической асфиксии. В зависимости от причин возникновения различают следующие:

1) от сдавления: странгуляционная (от сдавления органов шеи), – повешение, удавление петлей, удавление руками;

2) компрессионная (от сдавления груди и живота твердыми предметами и сыпучими веществами);

3) от обтурации;

4) от закрытия дыхательных отверстий;

5) от закупорки дыхательных путей мягкими и твердыми телами, сыпучими веществами и жидкостями.

Странгуляционная асфиксия (от сдавления органов шеи) включает три разновидности: повешение, удавление петлей, удавление руками.

Сдавление шеи петлей под воздействием тяжести тела или части его называется повешением. Для повешения достаточно силы тяжести только головы.

От воздействия петли на шее остается отпечаток – странгуляционная борозда . Борозда представляется на трупе слегка углубленной, багрово-синюшной от просвечивания мышц. При неровной или складчатой поверхности петли (от свернутого полотенца) или с узором (от плетеной веревки или шарфа) складки и рисунок отпечатываются на коже. При осмотре странгуляционной борозды определяют следующие ее свойства: расположение, направление, число отдельных элементов борозды, что зависит от числа оборотов петли (между отдельными элементами борозды образуются валики ущемленной кожи). Надо отличать случаи двойной, тройной и так далее борозды от тех случаев, когда имеется несколько отдельных борозд, причиненных различными петлями или одной, но не одновременно. Такие отдельные борозды обычно не связаны между собой и часто идут в различных направлениях. Отмечают замкнутость или прерывистость борозды, ее ширину, глубину, рельеф, плотность. У гнилостно измененных трупов окружность шеи увеличивается вследствие гнилостной эмфиземы. След от петли тем резче выражен, чем жестче и тоньше материал. Кожа высыхает от сдавления и осаднения эпидермиса петлей, образуются достаточно твердые странгуляционные борозды. Они вдаются в мягкие ткани, плотны на ощупь, буроватого цвета, напоминающего пергамент, часто с явным осаднением рогового слоя. Странгуляционная борозда хорошо выражена в части, противоположной узлу, а ближе к нему может отсутствовать.

При сдавлении шеи быстро наступает мышечная слабость и потеря сознания, поэтому возможность самоспасения при повешении практически исключена.

Механизмы развивающихся при повешении функциональных расстройств, приводящих в дальнейшем к смерти, включают прекращение доступа воздуха в легкие; сдавление сосудов шеи, прежде всего яремных вен и сонных артерий; резкое повышение внутричерепного давления; сдавление нервных стволов; сдавление синокаротидного узла, располагающегося в месте разделения общей сонной артерии на наружную и внутреннюю.