ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ

ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

Кафедра ортопедической стоматологии.

Зав. кафедрой: профессор, д.м.н. Маннанова Ф.Ф.

История болезни амбулаторного стоматологического больного Хусаинов Анвар Галиакберович, 54 года

Клинический диагноз:

Преподаватель: доцент, к.м.н. Усманов И.Р.

Студент: очно-заочной формы обучения группы СтВ 601 В Кусаев И.Н.

Паспортная часть.

1. Ф.И.О. Хусаинов Анвар Галиакберович;

2. Пол: мужской;

3. Возраст 13.10.1959 г.р., 54 года;

4. Место работы: Уфа водоканал №3;

5. Должность – водитель;

6. Адрес проживания: РБ п. Чесноковка, ул. Центральная д. 115.

7. Дата обращения 16.12.2013г.

Диагноз Двусторонний концевой дефект зубного ряда нижней челюсти I класс по Кеннеди (К08.1). Протрузия фронтальных зубов на верхней челюсти. Патологическая стираемость твёрдых тканей зубов II степени (К03.0); Хронический пародонтит средней степени тяжести, в стадии ремиссии, генерализованной формы (К03.0).

Жалобы затруднённое откусывание и пережёвывание пищи в связи с частичным отсутствием зубов на нижней и верхней челюсти, а так же в связи с выдвижением верхних зубов вперед, эстетическую неудовлетворённость вследствие нарушения анатомической формы зубов.

Перенесенные и сопутствующие заболевания – ОРВИ, хронический обструктивный бронхит. Гепатит, аллергию, туберкулез – отрицает.

Развитие настоящего заболевания зубы утрачены в связи с осложнённым кариесом (преимущественно в период с 40 до 50 лет). Ранее протезами не пользовался. В настоящее время больной обратился за квалифицированной помощью в стоматологическую поликлинику КСП г.Уфы..

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родился в 1959 году, в городе Уфе, в полной семье, родился от второй беременности. С раннего детства рос и развивалась нормально.

По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. С 7 лет пошел в школу. После окончания средней школы и окончания курсов по вождению был призван в армию. После армии устроился на должность водителя в Уфа водоканал №1, затем переведен В Уфа водоканал № 3 и работает там по сей день. Женат. Имеет двоих детей. Живет с женой в 1-но комнатной квартире.

Перенесенные заболевания: в детстве переболел корью, ангиной. В 25 лет перенес острый панкреатит, который впоследствии перешел в хроническую форму. Туберкулез, сифилис и венерические заболевания отрицает.

Курит 30лет, 3-5 сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Наследственность не отягощена.

Данные объективного исследования, внешний осмотр

Состояние пациента удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6. Положение активное. Рост – 185 см. Масса тела – 74 кг.

Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерна, умеренна.

Паспортная часть

Ф.И.О.
Пол Мужской
Возраст: 50
г. Рязань
Место работы – временные зароботки
Профессия разнорабочий
Дата поступления 19.03.07
Место жительства:
Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.

История настоящего заболевания (ANAMNES VITAE)
Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы. Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и ортопедии.

Анамнез жизни:
родился 30 марта 1957 года в г. Рязань. Образование 9 классов, ПТУ1. Работал фрезеровщиком на заводе «Сельмаш” 4года. Затем завод САМ до 1986 года. Далее грузчиком до 1996. теперь временные зароботки.
Проф. Вредности — постоянный контакт с цементной пыль.
Перенесенные заболевания: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс с 1980 года. Гипертоническая болезнь с 1982 года.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез — на пенсии
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.

Объективное исследование.

Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 150/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

граница местонахождение
правая на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

правая левого края грудины в 4 межреберье

верхняя у левого края грудины на 4 ребре

левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, акцент второго тона над аортой.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.

Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 ребро —
l.medioclavicularis 6 ребро —
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 9 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapulars 10 межреберье 10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

слева справа
спереди 5 см 5 см
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см

Аускультация легких:

дыхание везикулярное над всей поверхностью легких.

Система органов пищеварения.

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Осмотр стула: стул оформленный, без патологических примесей.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочевыделительная система.
Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно.
Нервная система.
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Сухожильные рефлексы без патологии. Оболочечные симптомы отрицательные. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Отмечает головные боли в висках и затылке появляющиеся к вечеру.

Опорно-двигательная система.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.
Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.
При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.
Измерение длин окружностей.
Левая верхняя конечность:
плечо — 35 см
предплечье — 32 см
Правая верхняя конечность:
плечо — 35 см
предплечье — 32
Правая нижняя конечность
бедро -66 см
голень — 44 см
голеностопный сустав — 25 см
Левая нижняя конечность
бедро — 66 см
голень — 44 см
голеностопный сустав — 25 см
Измерение абсолютных и относительных длин верхних конечностей:

Справа Слева Справа Слева
Плечо 34 см 34см
Предплечье 29 см 29 см
Вся конечность 68 см 68 см 63 см 63 см

Измерение абсолютных и относительных длин нижних конечностей
Сегмент Относительная длина Абсолютная длина
Справа Слева Справа Слева
Бедро 47 см 47 см
Голень 44 см 44 см
Вся конечность 95 см 95 см 91 см 91 см

Измерение амплитуды движений. Активные движения в суставах верхней конечности в полном объеме. Пассивные движения:

Левый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Левый локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Левый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

левый тазобедренный сустав:
сгибание до 20
разгибание 20
отведение 30
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50

Левый коленный сустав

сгибание 50
Левый голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20
Правый плечевой сустав: сгибание вперед 100
отведение 110
разгибание 15
вращение 90
Правый локтевой сустав в полном разгибании 180
сгибание 40
Правый лучезапястный разгибание 70
сгибание 80
лучевое отведение 20
локтевое отведение 30

Правый Тазобедренный сустав:
сгибание до 40
разгибание 40
отведение 50
ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 13
ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 90

Коленный сустав
в положении полного разгибания 180
сгибание 50
Голеностопный
подошвенное сгибание 90
разгибание 40
супинация 30
пронация 20

Status localis
Кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны.

Предварительный диагноз.

Закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Данные лабораторных и инструментальных исследований.
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет. показатель- 0,98
Лейкоциты- 4,5х10^9/л
палочкоядерные- 0%
сегментоядерные- 53,3%
Лимфоцитов- 43%
Моноцитов- 2%
CОЭ- 9 мм/ч

Биохимический анализ крови.
Общ. белок 81 г/л
Тимоловая проба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
амилаза 27 г/л/чa
Билирубин общ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (после еды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л

Анализ мочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,015 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения

Рентгенограмма от 5.04.07. На рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально.
Обоснование окончательного клинического диагноза.
На основании жалоб больного на боли в области левого тазобедренного сустава и обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было; на основании данных объективного осмотра: кожные покровы над областью тазобедренного сустава не изменены В области передней верхней подвздошной ости определяется выраженная болезненность, отечность. Паховая область при пальпации болезненна. Амплитуда движений в тазобедренном суставе уменьшена (сгибание до 20 , разгибание 20, отведение 30, ротация прямой ноги в тазобедренном суставе 12, ротация ноги согнутой в тазобедренном суставе 50), движения болезненны; на основании данных инструментального исследования: на рентгенограмме левого тазобедренного сустава определяется медиальный перелом шейки левого бедра, бедренной кости со смещением дистального отломка вверх и медиально можно поставить диагноз закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Клинический диагноз: закрытый медиальный перелом шейки левого бедра.

Прогноз в отношении жизни благоприятный, в отношении выздоровления благоприятный при оперативном лечении.

Эпикриз.
x, 56 лет поступил в отделение травматологии Ленинградской областной клинической больницы 5.04.97 с жалобами на боли в области левого тазобедренного сустава (обстоятельства травмы: 1.04.97 упал с велосипеда во время езды на левый бок, после чего почувствовал резкую боль в левом тазобедренном суставе. После падения не смог самостоятельно подняться. Сознание не терял. Головной боли и рвоты не было). В отделении был поставлен окончательный клинический диагноз — закрытый медиальный перелом шейки левого бедра. Проводилось оперативное лечение — эндопротезирование тазобедренного сустава. Больному показано дальнейшее лечение в условиях стационара.

Московский Государственный Медико-стоматологический Университет

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГИИ, ОРТОПЕДИИ И ВПХ

История болезни

Клинический диагноз: Перелом внутренней лодыжки правой голени, заднего края правой большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади

Москва 2005

Паспортная часть

Фамилия :

Отчество :

Возраст : 51 год

Пол : женский

Образование : среднее

Профессия : строитель

Постоянное место жительства : Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул. Набережная 10-5

Семейное положение : замужем

Дата поступления в стационар : 03.09.05

Диагноз при направлении : Закрытый перелом нижней трети костей голени

Клинический диагноз :Закрытый перелом внутренней лодыжки правой голени заднего края большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Жалобы при поступлении

Жалобы на резкие боли в области правой голени, усиливающиеся при движении.

История настоящего заболевания

Со слов больной травму получила 03.09.05 в 13.00 на работе (упала с площадки башенного крана), примерно с высоты 5 м на правую нижнюю конечность. Травмы головы не было, сознание не теряла и по скорой медицинской помощи была госпитализирована в 59 ГКБ. Дежурной бригадой скорой помощи была произведена анестезия Sol.Novocaini1%-20, 0 в место перелома и наложена шина Дитрикса. В приемном отделении 59 ГКБ была произведена анестезия мест переломовSol.Novocaini1%-20, 0 и наложено тройное скелетное вытяжение за голень и пяточную кость правой нижней конечности по Коплану.

В связи с тяжелым состоянием, нестабильным АД больная была госпитализирована в РАО, где проводилась интенсивная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, обезболивание. После стабилизации состояния была переведена в 9 травматологическое отделение.

Из-за неустранения подвывиха стопы и репозиции отломков на скелетном вытяжении по Коплану 09.09.05 года вытяжение было снято и произведена операция: закрытая репозиция лодыжек заднего края большеберцовой кости с трансартикулярной фиксацией тремя спицами. Конечность фиксирована задней гипсовой лангетой.

История жизни больного

Родилась 24.08.1954 года в Воронежской обл., г. Нововоронеж. Росла и развивалась соответственно возрасту, в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала. Имеет 2 детей, выкидышей и абортов не было.

Аллергологический и наследственный анамнезы не отягощены.

Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает.

Общее состояние

Положение вынужденное, общее состояние удовлетворительное, выражение лица спокойное. Рост 162 см, вес 74 кг. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по женскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки розовая, болей в горле и налетов нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. В области шеи выпячивания не выявлено. Щитовидная железа не увеличена.

Дыхательная система

Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

Тип дыхания грудной. Частота дыхания 18 дыхательных движений в минуту.

При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди  3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа  6 см, слева  6 см. Границы легких не изменены.

При сравнительной перкуссии над обоими легкими определяется легочной звук.

Аускультативная картина: везикулярное дыхание над всей поверхностью обоих легких. Бронхофония сохранена. Хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется. Границы абсолютной и относительной тупости сердца не изменены.

Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 140/80 мм рт.ст. Пульс 80 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Органы пищеварения

Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Живот мягкий, спокойный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Органы мочеполовой системы

Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез 1-1,5 л в сутки.

Нервная система

Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. Дермографизм розовый.

Костно-мышечная система

1) Положение вынужденное, на спине, на правую ногу наложена задняя гипсовая лангета, голеностопный сустав фиксирован спицами.

2) Status localis :Правый голеностопный сустав в нижней трети деформирован, отечен, ран и ссадин нет. В области голеностопного сустава отмечается обширная гематома, распространяющийся на весь голеностопный сустав и стопу. Ротация правого голеностопного сустава кнутри.

Наружная лодыжка: Смещение по ширине, по длине, угловое

Внутренняя: Смещение кнутри

Подвывих стопы кнаруже и кзадию.

Резкая болезненность при пальпации и при движениях. Пассивные движения отсутствуют. Крепитация не отмечается. Нарушение иннервации большеберцового, малоберцового, икроножного нервов не отмечается. Чувствительность конечности сохранена. Кончики пальцев стопы – теплые. Кровоснабжение передней большеберцовой артерии, задней большеберцовой артерии, малоберцовой артерии сохранено.

3) Измерения:

по линиям левой и правой ноги:

передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S= 79cм;D= 78cм

длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=41cм;D=40cм

подвижность надколенника вверх-вниз/вправо-влево на левой ноге в пределах 1 см; на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20D=0/0/0

движения в суставах – активные и пассивные движения в суставах неповрежденных конечностей свободные, полные и безболезненные, объём движений соответствует норме.

Мышечная сила здоровых конечностей нормальна – 5 баллов. Мышечную силу правой ноги определить невозможно.

Функция неповрежденных конечностей полная, функцию правой ноги определить невозможно.

Специальные исследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Цвет  соломенно-жёлтый

Прозрачность  прозрачная

Удельный вес  1025

Белок  нет

Сахар  нет

Эпителий  плоские 1-3 в поле зрения

Лейкоциты  2-3 в поле зрения

Эритроциты нет

Реакция Вассермана отрицательная

Рентгенограмма

Перелом внутренней лодыжки заднего края большеберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Обоснование диагноза

На основании жалоб больного: Жалобы на боли в области правой голени.

На основании общего осмотра:

при пальпации голень болезненна на всём протяжении, патологическая подвижность и крепитация в верхней трети голени, видимая деформация, отёк.

данных измерения:по линиям левой и правой ноги – передне-верхняя ость подвздошной кости – щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S= 79cм;D= 78cм

длина голени щель коленного сустава – верхушка медиальной лодыжки S=41cм;D=40cм

объём движений в коленном суставе сгибание/разгибание S=140/0/5D=100/0/0

подвижность надколенника на правой не определяется

объём движений в голеностопном суставе сгибание подошвенное/тыльное S=45/0/20D=0/0/0

На основании данных рентгенологического исследования: Перелом внутренней лодыжки заднего края большеберцовой кости, разрыв синдезмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Выставляется диагноз: Перелом внутренней лодыжки правой голени, заднего края правой большеберцовой кости, нижней трети малоберцовой кости, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Дифференциальная диагностика.

Дифдиагноз следует проводить с полным вывихом голени, при котором нога выпрямлена, укорочена, имеется штыкообразная деформация в коленном суставе, активные движения в коленном суставе отсутствуют; подвывихом голени, сопровождающимся деформацией, отсутствием укорочения, отсутствием активных и резким ограничением пассивных движений с резкой болезненостью

Основную роль в постановке окончательного диагноза играют рентгенография в двух проекциях с характерными данными.

Лечение

Операция 09.09.05

Закрытая репозициявнутренней и наружней лодыжки правого голеностопного сустава с фиксацией голеностопа. под проводниковой анестезией в положении больной на спине, после обработки операционного поля йодонатом 2 раза.

2. Операция 29.09.05

Открытая репозиция остеосинтез внутренней лодыжки правого голеностопного сустава под проводниковой анестезией в положении больной на спине, после обработки операционного поля йодонатом 2 раза.

В проекции перелома внутренней лодыжки продольным разрезом до 6 см послойно осуществлен доступ к месту перелома. Гемостаз. При ревизии перелом внутренней лодыжки, интерпонирующие ткани между отломками удалены. Отломки сопоставлены и фиксированы 2 спицами. Остеосинтез стабильный. Рана промыта раствором антисептика.

Послойное ушивание ран с оставление резиновых выпускников. Спирт-йодная асептическая повязка. Наложена задняя гипсовая лангета. В/в введено Cefazolini2.0.

3Анальгин 50% - 2 мл при

Димедрол 1% - 1 мл болях

4 Перевязки: обработка спиц спиртом 70 Град 30,0, обработка раны раствором антисептика.

Дневник курации

Прогноз

Спустя 4 недели после проведения операции больной показано снятие спиц и выписка на амбулаторное лечение в травмопункте по месту жительства в течение 3 месяцев с ежемесячным контролем рентгенографии. После чего показано удаление спицы фиксирующей внутреннюю лодыжку.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра________________________________________________

Зав. Кафедрой___________________________________________

Руководитель группы_____________________________________

Схема истории болезни

Ф.И.О.___________________________________________________________

Клинический диагноз:

а) основное заболевание_____________________________________________

__________________________________________________________________

б) осложнения основного заболевания_________________________________

в) сопутствующие заболевания_______________________________________

г) общие заболевания_______________________________________________

Паспортные данные:

Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________

Возраст________Пол____________Национальность_____________________

Профессия________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________

Дата посещения поликлиники________________________________________

Куратор__________________________________________________________

Группа____________________________Курс___________________________

Время курации____________________________________________________

Оценка за курацию больного________________________________________

Анамнез.

Жалобы больного.

Указать причины, заставившие больного обратиться к врачу:

а) функциональная недостаточность — затруднённое пережёвывание пищи из-за отсутствия всех зубов;

б)жалобы, связанные с ношением протеза: плохая фиксация протеза., перелом протеза, боли при пользовании протезами ит. д.;

в)эстетическая недостаточность: нарушение акта речи вследствие отсутствия зубов или пользования неправильно изготовленными протезами и т. д.

История жизни больного.

Указать место рождения. Каким по счёту родился. Как и в каких условиях рос и развивался, какие виды работ выполнял в процессе трудовой деятельности, какие заболевания перенёс и когда, состояние здоровья в настоящее время.

Необходимо отметить наличие заболевания сердца, желудочно-кишечного тракта, лёгких, венерические заболевания, системные заболевания (сахарный диабет, бруцеллёз, авитаминоз и т. д.), аллергические заболевания, эпилепсию и т. д.

История развития настоящего заболевания.

Когда впервые обратился к врачу-ортопеду и по поводу чего. Когда началось разрушение зубов и обращался ли к врачу.

Какую получал помощь (изготовлены вкладки, коронки или другие виды протезов).

Когда впервые были удалены зубы и по какой причине (кариозный процесс, пародонтоз, травма, опухоли различной этиологии ит. д.).

Когда впервые были изготовлены мостовидные протезы, сколько лет ими пользовался и сколько раз протезировался.

Когда впервые стал пользоваться съёмными протезами, как протекало привыкание к ним;

длительность пользования. Сколько раз повторялось протезирование съёмными протезами и причины повторного протезирования.

Имеются ли заболевания желудочно-кишечного тракта и связывает ли больной их с состоянием зубов.

Данные объективного исследования.

Кратко описать общее состояние больного в момент обследования: указать нет ли повышения температуры, гриппозного состояния, приступов стенокардии и т. д. в недавнее время и в день прихода к врачу.

Данные внешнего осмотра.

Описать форму лица: (овальная, квадратная, круглая, удлиненная или уменьшенная в вертикальном размере).

Отмечают асимметрию, выраженность носогубных и подбородочных складок, степень уменьшения высоты нижнего отдела лица, характер смыкания губ (свободно, затруднено, невозможно и отметить причину — тризм, контрактура, анкилоз, воспалительные явления).

Данные осмотра полости рта.

Необходимо тщательно изучить анатомо — физиологические особенности полости рта у пациента.

Обращают внимание на характер соотношения челюстей (ортогнатическое, прогеническое, прогнатическое).

Необходимо изучить топографию переходной складки, выраженность буферных зон.

Верхняя челюсть.

Указать степень атрофии альвеолярного отростка (полная, неполная), неполная — значительная или незначительная; характер атрофии

(равномерная, неравномерная), форму оставшегося альвеолярного отростка (округлая, полуовальная, прямоугольная, конусоподобная, шиповидная, уплощённая); его ширину (широкая, узкая); поверхность альвеолярного отростка (отвесная, пологая, нависающая).

Описать степень выраженности позадимолярных бугров (резко выражены, выражены, не выражены) и их форму (округлые, отвесные, пологие).

Отметить форму свода твердого неба (готическое, куполообразное, плоское), его высоту (высокое, средней высоты, низкое); шов твёрдого нёба (плоский, втянутый, выпуклый).

При наличии торуса определить локализацию (центральный, задний, тотальный) и его форму (веретенообразная, яйцевидная, дольчатая, смешанная, атипичная).

Определить угол наклона мягкого неба по отношению к глотке (крутой, пологий, средний).

Дать описание мест прикрепления подвижной слизистой оболочки, складок, уздечек к альвеолярному отростку (у основания, по скату отростка, на вершине).

Описать поверхность слизистой оболочки неба (гладкая, бугристая); податливость (значительно податлива, податлива, неподатлива) и указать локализацию. Если имеются тяжи, рубцы, то необходимо описать их расположение.

Определить тип слизистой оболочки протезного ложа по Суппли (умеренно податлива, атрофирована, рыхлая, подвижная).

Нижняя челюсть.

Описание альвеолярной части отростка нижней челюсти необходимо проводить по тем же тестам, что и на верхней челюсти. Кроме того, необходимо отметить степень выраженности внутренней косой линии (выражена, не выражена). Если выражена, то отметить ее форму (острая, сглаженная).

Описать степень выраженности нижнечелюстных бугорков (выражены, не выражены); покрыты податливой (неподатливой) слизистой оболочкой.

При наличии неблагоприятных клинических условий (экзостозы, болтающийся гребень), указать их локализацию.

Необходимо тщательно изучить анатомические и физиологические особенности языка (нормальное его состояние или патологические отклонения) и связанные с ним окружающие подвижные ткани. Клиническая оценка размеров языка, его тонуса, функционального состояния может помочь прогнозировать возможности больного пользоваться протезом. При изготовлении протезов с расширенными границами провести осмотр и пальпацию щёчного пространства со стороны переходной складки и ретромолярной области.

Детальное исследование анатомических условий полости рта больного позволяет определить дальнейшую тактику врача при установлении границ будущего протеза, выбрать методику снятия оттиска, наметить план лечения и определить его прогноз в каждом отдельном случае.

ДИАГНОЗ

На основании жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования ставится диагноз основного и сопутствующих заболеваний.

Пример:

Основное заболевание: Снижение функциональной эффективности зубо-челюстной системы.

Полная потеря зубов на верхней челюсти 2 тип по Шредеру. Полная потеря зубов на нижней челюсти 3тип по Курляндскому.

Слизистая оболочка атрофического типа.

Осложнения основного заболевания: Снижение высоты нижнего отдела лица.

Сопутствующие заболевания: Лейкоплакия.

Общее заболевание : Гипертоническая болезнь 2 степени (со слов больного).

План лечения.

Назначается на весь период ортопедического лечения больного. В него следует включать план подготовки полости рта к протезированию. С этой целью необходимо указать характер и последовательность вмешательств, направленных на создание благоприятных условий для протезирования. Больного необходимо направить на удаление корней подвижных зубов, экзостозов. По показаниям проводят рентгенографию альвеолярных отростков, височно-нижнечелюстного сустава, ЭМГ жевательных мышц, запись движений нижней челюсти, записи резцового и суставного путей.

Если подготовка полости рта была проведена раньше, то в истории болезни следует указать, что «полость рта санирована». В этом случае необходимо сразу приступить к ортопедическому лечению. Необходимо указать количество зубов в искусственных протезах. Если будут плакированные зубы, то написать их формулу; при необходимости готовить протез с мягкой подкладкой, отметить её локализацию (на весь протез или в области костных выступов) и т. д.

Дневник.

Дневник должен отражать динамику ортопедического лечения больного на весь период.

Заполнение истории болезни должно быть проведено в первое посещение больным поликлиники.

Первое посещение.

В первое посещение может быть проведена следующая работа:

Получение анатомического оттиска для изготовления жёсткой индивидуальной ложки.

Необходимо указать, какая была применена оттискная масса и метод получения оттиска. Выбор оттискного материала зависит от степени атрофии альвеолярных гребней и альвеолярной части, состояния подвижных мягких тканей, а также степени податливости слизистой оболочки.

При выраженной атрофии челюстей используют гипс, силиконовые и поливинилсилоксановые массы с различной степенью вязкости.

При выраженной атрофии челюстей, осложнённой «болтающимся гребнем», снимать оттиск необходимо без давления жидким гипсом или пластическими альгинатными массами.

Второе посещение.

Припасовка индивидуальной ложки и получение функционального оттиска.

Описать последовательность припасовки индивидуальной ложки с использованием проб Гербста. Зоны коррекции индивидуальных ложек оформить в виде схемы или рисунка. Указать, какими массами получен функциональный оттиск (твёрдыми, эластичными, пластичными, термопластичными и написать название массы). Указать характер снимаемого оттиска по степени отдавливания слизистой оболочки (компрессионный, декомпрессионный, дифференцированный и т. д). Провести оценку функционального оттиска (качество оформления, объёмность краёв, отсутствие пор, силу присасывания).

Третье посещение.

Определение центрального соотношения челюстей.

Подробно описать этапы проведения.

Определить форму и цвет зубов.

Четвёртое посещение.

Проверка конструкции протезов и правильности определения центрального соотношения челюстей.

Провести проверку восковых базисов с искусственными зубами на моделях и во рту пациента.

На этом этапе контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и центральной окклюзии, определяют плотность контактов искусственных зубов.

Не следует забывать об эстетике. Проверяют соответствие размера, фасона зубов типу лица.

Проверка конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на моделях.

При наличии ошибок указать способы их устранения.

Пятое посещение.

Припасовка и наложение протезов на челюсть.

В день наложения полных съёмных протезов необходимо, чтобы они были устойчивы на челюсти, искусственные зубы плотно и одновременно смыкались, а при движении нижней челюсти наблюдалось плавное скольжение зубных рядов.

Обратить внимание на толщину базиса и его краёв, их поверхность, качество отделки и полировки.

Необходимо рассказать пациенту о правилах пользования протезами.

Шестое посещение.

Контрольное посещение.

Следует выявить жалобы больного, внимательно осмотреть полость рта. Зоны повышенного давления на протезном ложе выявляют под контролем прикуса. Коррекцию окклюзии зубов следует начинать с устранения преждевременных контактов, определяемых с помощью копировальной бумаги вначале в положении центральной окклюзии, а затем при передних и боковых перемещениях нижней челюсти.

Для того, чтобы не изменять высоту прикуса, сошлифовывают щёчные скаты бугорков верхних зубов и язычные — нижних; оставляют нетронутыми (удерживающими высоту прикуса) нёбные скаты бугорков верхних зубов и щёчных у нижних.

Устранение дефектов базиса протеза (недостаточная фиксация, изменение формы альвеолярного отростка, снижение высоты нижнего отдела лица) проводится его перебазировкой (клинической или лабораторной).

При отсутствии смыкания передних и боковых зубов протезы следует переделать.

Осложнения при пользовании протезами.

Часто при пользовании протезами у больного бывает необходимость повторного посещения поликлиники. При этом в истории болезни необходимо вновь записать:

Жалобы на боли при пользовании протезами, указать её локализацию, на тошноту, обильное слюнотечение, воспаление.

Данные объективного исследования

При осмотре полости рта выяснить область травмы слизистой оболочки альвеолярного отростка, переходной складки, нёба и т. д. Необходимо осмотреть протез, выявить его дефекты, проверить соответствие границ протеза переходной складки, линии «А».

Диагноз: травматическая эррозия, декубитальная язва.

Лечение. В первую очередь лечение направлено на медикаментозную обработку слизистой полости рта. Её обрабатывают дезинфицирующими растворами-3% р-р перекиси водорода и т. д. ; назначают полоскания: р-р марганца, содовый и т. д. ; травмированный участок смазывают настойкой йода.

Во вторую очередь лечение направлено на устранение причин травмы. Острые края и выступы на базисе убирают; удлинённые границы укорачивают.

Контрольный осмотр.

Пациент жалоб не предъявляет.

Эпикриз.