Trenutna stranica: 1 (knjiga ima ukupno 5 stranica) [dostupan odlomak za čitanje: 1 stranica]

Font:

100% +

Metode za proučavanje nutritivnog statusa kod djece i adolescenata

KONVENCIONALNE SKRAĆENICE

FFM – nemasna tjelesna masa

PEM – proteinsko-energetska pothranjenost

DK – respiratorni koeficijent

Gastrointestinalni trakt - gastrointestinalni trakt

BMI – masa telesne masti

IUGR – intrauterina retardacija rasta

BMI – indeks tjelesne mase

IEC – “idealno” izlučivanje kreatinina

CRI – indeks visine kreatinina

CT – kompjuterizovana tomografija

MKB-10 – Međunarodna klasifikacija bolesti, 10. revizija

MRI – magnetna rezonanca

MS – metabolički sindrom

NP – pothranjenost

TBO - ukupna tjelesna voda

OO - osnovna razmjena

POWM – indikator odstupanja tjelesne težine

MCT – srednjelančani trigliceridi

TMB – nemasna tjelesna masa

FEC – stvarno izlučivanje kreatinina

BMR – bazalni metabolizam

UVOD

Trenutno, broj djece s poremećajima u ishrani u Ruskoj Federaciji, kao iu cijelom svijetu, u stalnom je porastu. Istovremeno, glavni napori istraživača usmjereni su na proučavanje problema povezanog s prekomjernom težinom i gojaznošću, au manjoj mjeri i pothranjenošću. Treba napomenuti da su kod male djece poremećaji nutritivnog statusa češće uzrokovani pothranjenošću, dok su starija djeca, posebno adolescenti, češće pretila i gojazna. U Rusiji i zemljama ZND-a postoji problem niske tjelesne težine među društvenim grupama stanovništva s niskim primanjima. Oko 10% djece u Rusiji ima manju težinu ili niskog rasta, što je povezano s akutnom ili kroničnom pothranjenošću ili crijevnom malapsorpcijom. Prema Sanji Kolaček (2011), u evropskim zemljama pothranjenost se javlja kod 20-30% male djece, 10-40% djece ima prekomjernu težinu, a 15% je gojazno.

Postoji veza između povećanog unosa proteina, praćenog ubrzanim debljanjem djece u prvoj godini života, i kasnijim razvojem metaboličkog sindroma. Iako je krajem prošlog stoljeća D. J. Barker (1993) prvi put identificirao vezu između niske porođajne težine i povećanog rizika od razvoja arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca i dijabetes melitusa tipa II, odnosno tzv. metaboličkog sindroma (MS). ). Dokazano je da post u djetinjstvu pogoršava somatske bolesti u kasnijem životu. Postoji pretpostavka da je uzrok MS povećana ishrana djece male porođajne težine, uključujući djecu s intrauterinom pothranjenošću. Istovremeno, s produženim nutritivnim nedostatkom, dolazi do metaboličkih promjena koje imaju za cilj maksimalnu uštedu energije. To dovodi do smanjenja stope rasta i nemasne tjelesne mase uz povećanje masne komponente (malo na trbuhu). Odnosno, i višak i nedovoljna prehrana može uzrokovati razvoj metaboličkog sindroma. Međutim, uz nedostatak nutrijenata, pored toga, smanjuje se i inteligencija, a razvijaju se osteopenija, anemija i druga stanja deficita koja imaju dugoročne negativne posljedice.

Očuvanje zdravlja i smanjenje rizika od razvoja bolesti važno je u svakom životnom dobu, ali je posebno važno u djetinjstvu, kada se postavljaju temelji zdravlja, aktivne dugovječnosti i intelektualnog potencijala. Promjene u ishrani djece dovode do patoloških poremećaja koji se ostvaruju kroz promjenu ekspresije gena, strukture membrane i receptora (uz nedovoljan unos i neravnomjernu zamjenu potrebnih nutrijenata). Do prijevremenog aktiviranja određenih funkcija dolazi zbog prisilne adaptacije na hranu koja ne odgovara uzrastu, a kao rezultat toga dolazi do metaboličkih promjena u starijim razdobljima djetinjstva, „podmlađivanja“ niza bolesti, pojave razvojnih heterohronija, što dovodi do poremećaji u rastu i diferencijaciji organa i sistema.

Rastući organizam djeteta brzo reagira na nedostatak ili višak određenih nutrijenata u ishrani promjenom najvažnijih funkcija, narušavanjem tjelesnog i mentalnog razvoja, narušavanjem funkcionisanja organa koji nose glavno funkcionalno opterećenje za osiguranje homeostaze, slabljenjem prirodnih i stečenog imuniteta.

Procjena nutritivnog statusa je važna za identifikaciju pothranjenosti i prekomjerne uhranjenosti. Prema stručnjacima SZO, zaostajanje u razvoju je osjetljiv pokazatelj siromaštva i povezano je s malom porođajnom težinom. Uzrokuje poremećen razvoj kognitivnih funkcija i smanjenje performansi u kasnijim fazama života pojedinca.

U tom smislu, sveobuhvatna procjena nutritivnog statusa u pedijatrijskoj praksi čini se izuzetno važnom i indikativnom, jer pomaže u prepoznavanju poremećaja u ishrani i pravovremenoj korekciji.

Poglavlje 1. NUTRICIJSKI STATUS I NJEGOVA ZNAČAJ U PROCJENI ZDRAVLJA DJECE I ADOLESCENATA

Nutritivni status je stanje organizma, njegove strukture i funkcije, nastalo pod uticajem kvantitativnih i kvalitativnih karakteristika stvarne ishrane, kao i genetski uslovljenih ili stečenih karakteristika varenja, apsorpcije, metabolizma i izlučivanja hranljivih materija. U domaćoj literaturi susreću se pojmovi “nutritivni status”, “nutritivni status”, “trofološki status”, “proteinsko-energetski status”, “status uhranjenosti”. Terapeuti, uzimajući u obzir međunarodnu terminologiju, češće koriste koncept „statusa uhranjenosti“. U pedijatriji, pri ocjenjivanju ishrane i fizičkog razvoja male djece, koriste se pojmovi kao što su „eutrofija”, „normotrofija”, „distrofija” („hipotrofija” i „paratrofija”). Bilo koji od ovih pojmova odražava morfofunkcionalno stanje organizma, određeno prethodnom ishranom, konstitucijom, godinama i spolom osobe, stanjem njenog metabolizma, intenzitetom fizičke i mentalne aktivnosti, prisustvom bolesti i povreda i karakteriše ga niz somatometrijskih i kliničkih laboratorijskih indikatora.

Normotrofija, eutrofija– stanje normalne ishrane koju karakterišu fiziološki pokazatelji visine i težine, čista baršunasta koža, pravilno razvijen kostur, umeren apetit, normalna učestalost i kvalitet fizioloških funkcija, ružičaste sluzokože, odsustvo patoloških poremećaja unutrašnjih organa , dobra otpornost na infekcije, pravilan mentalni razvoj nervnog sistema, pozitivno emocionalno raspoloženje.

distrofije - patološka stanja u kojima se uočavaju trajne smetnje u fizičkom razvoju, promjene morfofunkcionalnog stanja unutrašnjih organa i sistema, poremećaji u metaboličkim procesima i imunitetu zbog nedovoljnog ili prekomjernog unosa i/ili apsorpcije nutrijenata.

Hipotrofija– hronični poremećaj ishrane koji karakteriše nedostatak telesne težine u odnosu na visinu i uzrast deteta. Ovo stanje se uglavnom javlja kod male djece zbog visokih stopa rasta i aktivnosti metaboličkih procesa koji zahtijevaju dovoljnu opskrbu hranjivim tvarima i energijom. Patogeneza pothranjenosti određena je bolešću koja ju je izazvala, ali u svim slučajevima uključuje postupno produbljivanje metaboličkih poremećaja s iscrpljivanjem rezervi masti i ugljikohidrata, pojačanim katabolizmom proteina i smanjenjem njihove sinteze. Postoji nedostatak mnogih esencijalnih mikroelemenata odgovornih za implementaciju imunoloških funkcija, optimalan rast i razvoj mozga. Stoga je dugotrajna pothranjenost često praćena zaostajanjem u psihomotornom razvoju, zakašnjenjem govora i kognitivnih vještina i funkcija, te velikom učestalošću zaraznih bolesti zbog smanjenog imuniteta, što zauzvrat pogoršava poremećaje u ishrani. Međutim, prilikom definiranja pojma „hipotrofija“ ne uzima se u obzir moguće usporavanje rasta (dužina tijela), koje karakterizira najteže manifestacije nutritivnog nedostatka.

Godine 1961., Zajednički stručni komitet FAO/WHO za ishranu predložio je termin “proteinsko-energetska pothranjenost”.

Proteinsko-energetski nedostatak (PEM) je stanje ovisno o ishrani uzrokovano prvenstveno proteinskim i/ili energetskim gladovanjem, a manifestira se manjkom tjelesne težine i/ili visine i složenim narušavanjem homeostaze tijela u vidu promjena u osnovnom metabolizmu. procesi, neravnoteža vode i elektrolita, promjene sastava tijela, poremećaji nervne regulacije, endokrini disbalans, supresija imunog sistema, disfunkcija gastrointestinalnog trakta (GIT) i drugih organa i sistema (ICD-10, 1990, E40 - E46) .

Tok PEM-a može biti akutan ili kroničan. Akutni PEM karakteriše niska tjelesna težina za datu visinu, tj. gubitak. Hronični PEM više karakteriziraju niske stope rasta za datu dob, tj. zaostajanje u rastu (ispod (–)2δ). Klasifikacija PEM-a prema toku i težini predstavljena je u Dodatku 1.

Teški oblici PEM uključuju kvašiorkor (ICD-10, E40), marazmus (ICD-10, E41) i mešoviti oblik - marazmički kvašiorkor (ICD-10, E42).

Kwashiorkor - stresni post. Razvija se kao odgovor na kombinaciju gladovanja i upale. Karakterizira ga nedostatak visceralnog proteinskog bazena, hipoalbuminemija i edem. Glavnu ulogu u nastanku ima neadekvatan odgovor nadbubrežnog sistema i oslobađanje ogromne količine proinflamatornih citokina. Ludilo je rezultat djelomičnog ili potpunog prestanka opskrbe energetskim supstratima. Karakterizira ga smanjenje tjelesne težine, uglavnom zbog gubitka masti i nemasne mase, smanjenje somatskog bazena proteina, kao i iscrpljenost organizma s postepenim gašenjem svih životnih procesa, atrofijom organa i tkiva (nutritivna distrofija).

Mješoviti oblik (marazmički kvašiorkor) ima karakteristike i perifernog i visceralnog nedostatka proteina, kao i nedostatka energije. Ovaj oblik se najčešće susreće u kliničkoj praksi.

V. A. Skvortsova, T. E. Borovik [et al.] (2011) predlažu da se ovakva stanja koja dovode do oštećenja fizičkog i, u mnogim slučajevima, mentalnog razvoja (nedostatak proteina, gvožđa, dugolančanih polinezasićenih masnih kiselina, itd.) označi terminom "poremećaj ishrane".

Poglavlje 2. ALGORITAM ZA PROCJENU NUTRICIJSKOG STANJA

Svrha utvrđivanja nutritivnog statusa kod djece je:

1. Proučavanje stopa rasta i razvoja.

2. Identifikacija neadekvatne visine i težine, razvojne heterohronije.

3. Određivanje rizika od razvoja i stepena proteinsko-energetske pothranjenosti.

4. Izbor taktike liječenja u zavisnosti od osnovne bolesti i prirode nutritivnog statusa.

5. Odlučivanje o potrebi nutritivne podrške za pacijenta.

Algoritme za procjenu nutritivnog statusa razvili su zaposlenici Istraživačkog instituta za ishranu Ruske akademije medicinskih nauka A.V. Vasiliev i Yu.V. Hruščova (2004). Predložena je sveobuhvatna, korak-po-korak procjena nutritivnog statusa.

Prva faza uključuje klinički pregled, uključujući nutricionističku anamnezu (informacije o stvarnom unosu hrane, preferencijama u hrani, toleranciji na pojedinačnu hranu i drugo).

Druga faza– opšta procena sastava tela prema kriterijumima nutritivnog statusa korišćenjem antropometrijskih (somatometrijskih) indikatora i savremenih visoko informativnih neinvazivnih metoda: bioimpedancemetrija, osteodenzitometrija i dr.

Treća faza temelji se na proučavanju proizvodnje energije korištenjem direktne (metaboličke komore) i indirektne kalorimetrije, zasnovane na stabilnom odnosu između oslobođene topline i količine apsorbiranog kisika.

Četvrta faza uključuje proučavanje biohemijskih markera nutritivnog statusa, koji omogućavaju prepoznavanje pretkliničkih oblika poremećaja u ishrani i opskrbe tijela nutrijentima i energijom koji ne manifestiraju vanjske kliničke simptome.

2.1. Klinička procjena nutritivnog statusa

At anketa roditelja potrebno je dobiti podatke o njihovom zdravstvenom stanju i zdravstvenom stanju najbližih srodnika po majčinoj i očevoj liniji, toku trudnoće i porođaja kod majke. Važno je utvrditi visinu, težinu i indeks tjelesne mase djetetovih roditelja, posebno majke, prije, tokom trudnoće i nakon porođaja.

Približna prosječna konačna visina djeteta koje ima "koštanu" dob koja odgovara starosti pasoša može se izračunati poznavanjem indikatora visine oba roditelja i izračunavanjem aritmetičke sredine između dužine tijela oca i dužine tijela majke. Prilikom korištenja formule potrebno je uzeti u obzir da se pri izračunavanju konačne dužine tijela za dječake na rezultirajuću vrijednost dodaje 5 cm, a za djevojčice oduzima 5 cm.

Indeks tjelesne mase roditelja za kasniju težinu djeteta također je prognostički faktor. Kumulativna incidencija gojaznosti u prvih 6 godina djetetovog života je 3,2% kada je majčin BMI manji od 20; 5,9% – sa BMI u rasponu od 20 – 25; 9,2% – sa BMI od 25 do 30. Kada je BMI majke veći od 30, akumulirana incidencija gojaznosti kod predškolske djece naglo raste na 18,5% slučajeva. Postoje dokazi da ako jedan od roditelja ima prekomjernu težinu, stopa gojaznosti djece dostiže 40%. Ako su oba roditelja gojazna, rizik se udvostručuje i iznosi 80% (Savva S.C., Tornaritis M.A., 2005).

Jednako ozbiljan problem je i pothranjenost majke. Tako, prema I.M. Vorontsovu, učestalost proteinsko-energetskog nedostatka kod trudnica i dojilja trenutno dostiže 50%, a nedostatak mikronutrijenata različitog stepena - 70%. Posljedice nedostatka određenih nutrijenata u ishrani trudnice na dijete su dobro proučene (Tabela 1).

Tabela 1

Posljedice nedostatka određenih nutrijenata u ishrani trudnice(Voroncov I.M., 1999.)

Stoga, prilikom prikupljanja anamneze, posebnu pažnju treba obratiti na ishranu majke tokom trudnoće i dojenja. Osnovne nutritivne potrebe trudnice i dojilje date su u Prilogu 2, tabela. 3.

Istorijat razvoja djeteta od trenutka njegovog rođenja se ispituje tokom razgovora sa roditeljima i proučavanja ambulantnog razvojnog plana.

Obavezno saznajte tjelesnu težinu i visinu djeteta pri rođenju. Dakle, niska porođajna težina kod starije djece može dovesti do razvoja proteinsko-energetske pothranjenosti (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) i metaboličkog sindroma (Barker D. J., 1993). Istovremeno, djeca rođena s tjelesnom težinom od 3800 g ili više imaju visoke stope metaboličkih procesa i liposintetičku orijentaciju ugljikohidratno-lipidnog metabolizma, što može doprinijeti razvoju gojaznosti u narednim periodima života.

Definicija je bitna Indeks putovanja– omjer tjelesne težine pri rođenju (g) ​​i tjelesne dužine pri rođenju (cm). Vrijednost indeksa manja od 60 ukazuje na intrauterini nutritivni nedostatak ili tzv. prenatalna pothranjenost.

Poslednjih godina prenatalna pothranjenost se smatra manifestacijom intrauterina retardacija rasta(IUGR). Hipotrofična varijanta IUGR-a ima analoge u ICD-10: „Mala za termin” (O36.5), „Mala za fetus u gestacijskoj dobi” (R05.0) i „Fetalna pothranjenost” (R05.2). Ova varijanta IUGR-a nastaje kada je fetus izložen nepovoljnim faktorima u poslednjim mesecima trudnoće. Utjecaj ovih faktora u prvim sedmicama trudnoće dovodi do formiranja hipoplastičnog tipa IUGR, čiji su analozi u ICD-10 sljedeće dijagnoze: „Mala za termin” (O36.5), „Mala veličina fetusa za gestacijsku dob” (R05.1).

Prilikom proučavanja razvojne karte djeteta važno je procijeniti nivo i usklađenost fizičkog razvoja tokom različitih perioda posmatranja, brzinu rasta i razvoja djeteta (prirast težine i visine tokom života), utvrditi prisustvo mogućih razvojnih heterohronije i njihovi uzroci (akutna ili egzacerbacija kroničnih bolesti, ozljede, operacije, promjena načina ishrane). Čini se da je najpogodnija metoda centilni grafikon, koji vam omogućava da jasno predstavite sve informacije o vašem nutritivnom statusu.

Kao primjer dajemo podatke o fizičkom razvoju djeteta od 10 godina i 9 mjeseci. (Tabela 2).

tabela 2

Podaci o fizičkom razvoju dječaka od 10 godina i 9 mjeseci.

Iz približne procjene fizičkog stanja u trenutku pregleda (pomoću empirijskih formula) proizilazi da nijedan od pokazatelja ne odgovara starosnoj dobi djeteta u pasošu. Visina dječaka (dobna grupa 11 godina), kao i svi znakovi koji ovise o njemu, je niska i odgovara 7-8 godina. Prema starosnim centilnim tablicama, visina, tjelesna težina i obim grudnog koša spadaju u zonu ispod 3. centila. Neophodno pojašnjenje u ovom slučaju položaja karakteristika zavisnih od rasta prema centilnim tabelama bez starosti ukazuje na harmoničan nivo antropometrijskih pokazatelja.

Za procjenu fizičkog razvoja dječaka, kao iu drugim slučajevima, kada sve ili jedna od procijenjenih antropometrijskih karakteristika spadaju u ekstremne zone centilnih tablica (1. ili 7. zona), uvijek je potrebno, prije svega, analizirati rast stope od rođenja do određivanjem njegovog nivoa u vrijeme pregleda, zatim praćenjem povećanja stope i pojašnjavanjem nivoa zavisnih karakteristika pomoću centilnih grafova koji nisu starosni.

Rice. 1. Primjer dinamike antropometrijskih podataka dječaka od 10 godina i 9 mjeseci: A– dužina tela; b– tjelesna težina; V– status uhranjenosti: tjelesna težina prema dužini tijela

U primjeru koji se razmatra (slika 1, A, b, V) smanjenje stope rasta se dešavalo od 5. godine sa jasnim usporavanjem u intervalu od 9-10 godina i pojavom subnanizma. Štaviše, nivo ishrane dečaka je ostao prosečan tokom čitavog perioda posmatranja (interval 25. – 75. centil prema ne-starosnim grafikonima). U diferencijalnoj dijagnozi bitno je da nizak rast prisutan u trenutku pregleda ne bude praćen grubim narušavanjem proporcija tijela (visina glave 21 cm, dužina noge 64 cm, sredina na simfizi), što uz anamnestičku i kliničku podaci, pomoći će u diferencijalnoj dijagnozi poremećaja rasta.

Treba napomenuti da razlika centilnih zona procijenjenih karakteristika, često jednaka jedinici, dobijena iz tabela starosti, neće odražavati „harmoniju razvoja“. Na primjer, dječak od 11 mjeseci. sa dužinom tijela od 77 cm (prema 4. zoni centilne tablice) ima tjelesnu masu od 8900 g (3. zona starostne centilne tablice). Međutim, zaključak o analizi ishrane djeteta prema centilnoj tabeli primjerenoj uzrastu ukazuje na „nisku ishranjenost“ (težina po dužini tijela - 2. zona), što jasno ne može korelirati sa skladnim razvojem djeteta, što odražava stanje pothranjenosti.

Očigledno, preporučljivo je, prilikom obavljanja neparametarske (centilne) procjene glavnih antropometrijskih pokazatelja, razjasniti stanje zavisnih karakteristika (prvenstveno tjelesne težine) korištenjem tablica bez starosti za odgovarajuću visinu za bilo koju razliku u centilnim zonama, čak i jednaku do jednog. Objektivnija je sistematska analiza nutritivnog statusa djeteta korištenjem centilnih grafikona bez starosne dobi (koristeći druge metode za procjenu nutritivnog statusa), koji se mogu koristiti za identifikaciju graničnih kašnjenja tjelesne težine i poduzimanje odgovarajućih mjera.

1. Uz sistematsko posmatranje djeteta i stalnu usklađenost antropometrijskih podataka sa prosječnom godinom, približno izračunatom empirijskim formulama, valjan je zaključak o prosječnom, harmoničnom fizičkom stanju ili „stabilnom“ tempu fizičkog razvoja.

2. Ako postoji neslaganje između antropometrijskih i procijenjenih pokazatelja prosječne starosti (više od jednog starosnog intervala), svi indikatori se procjenjuju pomoću centilnih tabela (grafikona):

a) ako su centilne zone jednake za sve parametre (osim za 1. i 7.), zaključuje se o niskom (visokom), ispod (iznad) prosječnom, harmoničnom fizičkom stanju. Vrijeme i ozbiljnost smanjenja (ubrzanja) u stopama rasta, analizirani od rođenja, mogu igrati značajnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi poremećaja rasta;

b) u svim ostalim situacijama (bilo koja razlika u centilnim zonama; 1. i 7. zona za sve ili jedan indikator) procjena fizičkog razvoja zahtijeva obavezno pojašnjenje stopa rasta od rođenja prema centilnim grafovima uz određivanje nivoa rasta u vrijeme pregled, sa naknadnom analizom zavisnih karakteristika prema grafovima (tabelama) bez starosti. Preporučljivo je provesti takve studije čak i ako se centilne zone indikatora razlikuju za jedan.

Bilo koji od zaključaka predloženih algoritmom o fizičkom stanju djeteta, o kojima se govori u paragrafu 2, b, svakako će zahtijevati analizu dinamike razvoja:

– ako rast odgovara starosnim standardima i naknadnom procjenom zavisnih karakteristika, moguć je zaključak o harmoničnom fizičkom stanju (obično s razlikom u centilnim zonama jednakom jedan). Praćenje povećanja stope, prvenstveno tjelesne težine, pomoći će u identifikaciji graničnih kašnjenja u ishrani. Ne treba zaboraviti da su potonje (umjerena heterohronost razvoja) karakteristične za djecu u određenim periodima ontogeneze (na primjer, pomaci u rastu);

– ako rast odgovara starosnim standardima, ali postoji razlika u centilnim zonama između karakteristika, češće će se pojaviti situacija disharmonične fizičke kondicije (na primjer, s manjkom ili viškom tjelesne težine). U kombinaciji s kliničkim podacima, informacije o trajanju i težini razvojne heterohronije pomoću centilnih grafova omogućit će procjenu težine i težine bolesti;

– ako rast ne odgovara starosnim pokazateljima i postoji skladan odnos zavisnih karakteristika, analiza stopa rasta od rođenja, konstitucijskih osobina prema podacima objektivnog pregleda olakšaće diferencijalnu dijagnozu različitih vrsta poremećaja rasta;

– ako rast ne odgovara starosnim standardima i disharmoničnom fizičkom stanju, nesumnjiva je potreba za kontrolom dinamike razvoja, razjašnjavanjem vremena pojave i stepena heterohronije. Uzimajući u obzir brzinu razvoja djeteta od rođenja u kombinaciji s analizom porodičnih anamnestičkih podataka, odsustvo (prisustvo) patologije na dijelu organa i sistema omogućit će razlikovanje ustavnih karakteristika rasta od mogućih patoloških stanja. .

Važno je da se, kako dijete raste i razvija, sva antropometrijska mjerenja vrše tačno u propisano vrijeme i evidentiraju u ambulantnoj kartici. Stopa rasta i povećanja težine izračunata korištenjem krivulja povećanja težine i visine uspoređuje se sa standardnim stopama dobivenim iz populacijskih studija.

U Istraživačkoj laboratoriji za fiziologiju i patologiju djetinjstva, Savezni centar za geologiju i epidemiologiju, zvan. V. A. Almazova razvijena kompjuterski program za procjenu fizičkog razvoja(Automatska procjena fizičkog stanja djeteta, potvrda o državnoj registraciji kompjuterskog programa 2011616976 2011), koji na osnovu mjerenja 4 glavna antropometrijska pokazatelja (visina, težina, grudi i obim glave) omogućava procjenu fizičkog stanje djeteta bilo koje starosne grupe, omogućava utvrđivanje razvojnih odstupanja uz daljnje određivanje odgovarajućih savjetodavnih i dijagnostičkih mjera.

Centilni grafovi dinamike antropometrijskih pokazatelja u zavisnosti od starosti i pola daju vizuelnu i objektivnu karakteristiku kako pojedinačnih statičkih pokazatelja tako i dinamičkih procesa rasta.

Varijante dinamičkih karakteristika fizičkog razvoja prikazane su u grafikonima koji odražavaju karakteristike promjena tempa u glavnim antropometrijskim karakteristikama karakterističnim za zdravu djecu. Krive grafikona su slične tabelarnim centilnim kolonama i odražavaju kvantitativne granice promjena odgovarajućih karakteristika tokom procesa rasta. Prostor između krivih je sličan tabelarnim centilnim zonama, što odražava nivo razvijenosti osobina.

Centilni grafovi za dužinu tijela iznad 3. i 97. centile su dopunjeni zonama sigma devijacija osobine. To omogućava provođenje dijagnostike prilikom procjene nivoa rasta subnanizam, subgigantizam(pri određivanju dužine tijela u zoni od 3. centila do –3 ili od 97. centila do +3), nanizam, gigantizam(prilikom određivanja dužine tijela u zoni ispod –3 ili iznad +3).

U procesu dinamičkog posmatranja djeteta, korištenje centilnih grafova omogućava da se dobije zaključak o fizičkom stanju uz analizu nivoa i usklađenosti pokazatelja ne samo u vrijeme pregleda, već i na bilo kojem drugom životnog perioda, kao i da prosuđuje karakteristike stope rasta uopšte od rođenja.

Možemo govoriti o stabilnim stopama dinamike antropometrijskih pokazatelja (dužina i težina tijela, obim grudi i glave), bez obzira na njihov nivo, ako linija pojedinačnog grafikona stalno prolazi u istoj centilnoj zoni. Ako se kriva grafikona pomjeri iznad ili ispod prosječne centilne zone, primjećuje se ubrzanje ili usporavanje stopa rasta. Uz sistematsko praćenje djeteta, granična kašnjenja u rastu i debljanju mogu se dijagnosticirati i prije nego se promijeni nivo odgovarajućih znakova. Promjene u grafu u obliku spljoštenja ili zaustavljanja omogućavaju pojašnjenje vremena i jačine patološkog efekta, a takozvani skokovi rasta u grafovima omogućavaju nam procjenu učinkovitosti liječenja i nutritivne podrške.

Ovom metodom nije moguće objektivno suditi o ubrzanju ili usporavanju dinamike antropometrijskih indikatora kada njihov nivo prelazi ±3σ ili preko 3% (97%) centilnih zona. U takvim slučajevima, za procjenu dinamike razvoja, preporučljivo je razjasniti dob koja odgovara visini djeteta u vrijeme pregleda.

U slučajevima kada se grafovi glavnih antropometrijskih pokazatelja razlikuju za više od jedne centilne zone, treba govoriti o razvojnoj heterohroniji. To je razlog za detaljniju analizu karakteristika zavisnih od dužine tela korišćenjem grafova bez starosti, koji daju najobjektivnije informacije o dinamici promena tempa telesne težine ili obima grudnog koša za odgovarajuću dužinu tela.

Tabela 3

Povećano izlučivanje sastojaka hrane uzrokovano lijekovima(Sergeev V.N., 2003.)

Svestranost upotrebe centilnih grafova leži u činjenici da se jednokratnom procjenom dinamičkih pokazatelja fizičkog razvoja (stopa rasta, brzo povećanje tjelesne težine i sl.) mogu dobiti informacije o nivou i usklađenosti fizičkog stanja djeteta. kako u vrijeme studija tako i u bilo koje drugo vrijeme.period života. Dodatak 3 pruža niz centilnih grafikona za procjenu nutritivnog statusa djeteta.

Prilikom prikupljanja anamneze ranog života potrebno je saznati trajanje dojenja, vrijeme uvođenja komplementarne hrane, kao i analizirati morbiditet djeteta i prirodu terapije. Poznato je da neki lijekovi podstiču pojačano izlučivanje različitih sastojaka hrane iz djetetovog organizma (tabela 3).

Pažnja! Ovo je uvodni fragment knjige.

Ako vam se dopao početak knjige, onda punu verziju možete kupiti od našeg partnera - distributera legalnog sadržaja, Liters LLC.

Catad_tema Hronična bolest bubrega - članci

Poremećaji nutritivnog statusa i značaj dijete sa niskim udjelom proteina uz korištenje keto analoga esencijalnih aminokiselina u prevenciji proteinsko-energetske pothranjenosti kod bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću

Yu.S. Milovanov, I.I. Aleksandrova, I.A. Dobrosmyslov GBOU VPO Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu. Sečenov Ministarstvo zdravlja Rusije, Moskva

Target. Utvrditi mogućnosti tradicionalne antropometrije i analize bioelektrične impedancije (BEA) za ranu dijagnozu poremećaja nutritivnog statusa kod pacijenata sa CKD sa glomerulonefritisom (GN) u predijaliznim fazama i redovnom hemodijalizom, identifikovati najznačajnije faktore u njihovom razvoju i prevenciji.

Materijal i metode. Istraživanjem je obuhvaćeno 180 pacijenata sa GN, među njima 1BB sa hroničnim GN i 25 sa GN u sistemskim bolestima: 13 sa sistemskim eritematoznim lupusom (SLE) i 12 sa različitim oblicima sistemskog vaskulitisa. Ovisno o dijagnozi i stadiju CVP-a, svi pacijenti uključeni u studiju randomizirani su u 2 grupe. Prvu grupu činilo je 155 pacijenata sa hroničnom GN. Grupa 2 obuhvatila je 25 pacijenata sa sistemskim oboljenjima (SLE, sistemski vaskulitis). Starost pacijenata bila je od 21 do 80 godina (46,7 ± 10,8 godina), žena 61, muškaraca 119. Trajanje CVP-a od početka bubrežne disfunkcije je 3,5-7,1 godina (5,2 ± 1,3 godine). Faze COVP se određuju prema NKF K/Fe kriterijumima n(2002), sa GFR izračunatim pomoću formule ckd epi.

Rezultati. Od svih 180 pacijenata sa stadijumima SH-UL CVP, poremećaji nutritivnog statusa su otkriveni u 33,9% tradicionalnom metodom i kod 34,4% primenom VID. Istovremeno se povećava učestalost poremećaja nutritivnog statusa u zavisnosti od stepena zatajenja bubrega. kod pacijenata obe grupe koji su primali dijetu sa niskim sadržajem proteina (LPD) u kombinaciji sa keto analozima esencijalnih aminokiselina (EA) najmanje 12 meseci pre početka studije (n=39), nijedan od njih nije imao nutritivni status poremećaji (VID metoda). Štaviše, među pacijentima koji su primali MVL, ali bez upotrebe ketokiselina, poremećaji nutritivnog statusa otkriveni su u 1,2% slučajeva, a kod pacijenata koji nisu ograničavali proteine ​​u ishrani (n=31) - u više od 11% slučajeva . Među pacijentima 1. i 2. grupe koji su primali MVL u kombinaciji sa ketokiselinama u fazi predijalize najmanje 12 mjeseci prije početka liječenja dijalizom^ = 39), tokom prve godine liječenja redovnim GL, značajno rjeđe nego među pacijentima iz prve i druge grupe. Kod pacijenata (n = 61 ) kojima nisu propisani keto analozi esencijalnih aminokiselina u periodu pre dijalize, uočeni su poremećaji u nutritivnom statusu (VID metoda).

Zaključak. Dobrovoljni CVP zahtijeva ranu dijagnozu poremećaja nutritivnog statusa i redovno praćenje, uključujući i pomoć VID-a. Upotreba keto analoga esencijalnih aminokiselina pri korištenju MVL u preddijaliznoj fazi CVP omogućava održavanje nutritivnog statusa pacijenata sa CVP.

Ključne riječi. Epidemiologija, poremećaji ishrane, hronična bolest bubrega, hemodijaliza, dijeta sa niskim sadržajem proteina, keto analozi esencijalnih aminokiselina

Uvod

Jedan od gorućih problema nefrologije ostaje poboljšanje kvalitete života i ukupnog „preživljavanja“ pacijenata sa kroničnom bubrežnom bolešću (HBB), čija se prevalencija u svijetu stalno povećava.

Unatoč činjenici da je uvođenje metoda nadomjesne bubrežne terapije (RRT) doprinijelo produženju životnog vijeka pacijenata sa CKD, pojavio se niz novih problema, uključujući i one povezane s učestalošću nutritivnih poremećaja i proteinsko-energetskom pothranjenošću ( PEM), posebno za pacijente na redovnoj hemodijalizi (GD). Povrede nutritivnog statusa imaju važan prognostički značaj, jer imaju značajan uticaj na preživljavanje i nivo rehabilitacije ovih grupa pacijenata. Uočeno je da je stopa mortaliteta pacijenata tokom prve godine terapije dijalizom iznosila 15% među pacijentima sa normalnim indeksom tjelesne mase - integralni pokazatelj procjene nutritivnog statusa, te 39% među pacijentima čiji je indeks tjelesne mase manji od 19 kg. /m2.

Trenutno, jednostavne i pristupačne neinvazivne metode za procjenu stepena poremećaja nutritivnog statusa, uključujući i pacijente s edemom, su antropometrija i analiza bioelektrične impedanse (BIA). Međutim, ne postoje studije u kojima je, korištenjem antropometrije i analize bioelektrične impedance, urađena komparativna procjena nutritivnog statusa bolesnika s CKD u preddijaliznim stadijumima CKD i tokom liječenja redovnom HD, kao i studija o faktori rizika za razvoj poremećaja u ishrani kod ovih pacijenata.

Mnoge studije su pokazale da ograničavanje dnevne kvote proteina u hrani na 0,3-0,6 g/kg/dan sprečava nakupljanje toksičnih proizvoda i smanjuje ili odgađa pojavu uremičke dispepsije. Međutim, rezultati nekoliko drugih studija, uključujući dobro poznatu studiju MDRD (Modifikacija dijete kod bubrežnih bolesti), ne daju tako jasan zaključak. Razlika u rezultatima objašnjava se teškoćama u organizaciji MBD-a, njegovom usklađenošću, posebno u masovnim razmjerima, i istovremeno osiguravanjem dovoljnog kalorijskog sadržaja hrane (najmanje 35 kcal/kg/dan). Kako poboljšati kontrolu MBD-a i usaglašenost pacijenata sa CKD-om je predmet stalnih istraživanja. Ciljevi studije uključivali su:

1. Utvrditi učestalost i stepen nutritivnih poremećaja pomoću antropometrije i analize bioelektrične impedanse (BIA).

2. Procijeniti ulogu niskoproteinske dijete (LPD) u kombinaciji sa upotrebom keto analoga esencijalnih aminokiselina u prevenciji poremećaja nutritivnog statusa kod pacijenata u preddijaliznom stadijumu CKD i naknadno na dijalizi.

Materijal i metode

Istraživanjem je obuhvaćeno 180 pacijenata sa GN, među njima 155 sa hroničnim i 25 sa GN u sistemskim bolestima: 13 sa sistemskim eritematoznim lupusom (SLE) i 12 sa različitim oblicima sistemskog vaskulitisa. (Tabela 1).

Među 180 pacijenata uključenih u studiju, kod 80 je dijagnosticirana CKD III-IV stadijuma (početna i umjerena CKD), a među 100 pacijenata - CKD stadijum UD (teška CKD - ​​faza dijalize).

Ovisno o etiologiji i stadiju CKD, svi pacijenti uključeni u studiju randomizirani su u dvije grupe (Tabela 2). Prvu grupu činilo je 155 pacijenata sa hroničnim GN, među njima 22 sa III stadijumom CKD (GFR -30 -

59 ml/min/1,73 m2), 40 sa CKD stadijumom IV (GFR -15-29 ml/min/1,73 m2) i 93 stadijumom UD (GFR< 10 мл/мин/1,73 м 2). В группу 2 включены 25 больных с системными заболеваниями: 10 больных ХБП III стадии, 8 - IV и 7 - УД-стадии. Для более точной оценки роли степени почечной недостаточности в развитии нутритивных нарушений больные III стадии обеих групп были разделены на 2 подгруппы: в подгруппу IIIA включены больные с СКФ 45-59 мл/ мин/1,73 м 2 , в ШБ - больных с СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м 2 (Tabela 2).

Starost pacijenata bila je od 21 do 80 godina (46,7 ± 10,8 godina), žena je bila 61, muškaraca 119 (pirinač. 1). Trajanje CKD od početka bubrežne disfunkcije bilo je 3,5-7,1 godina (5,2 ± 1,3 godine).

Dijagnoza GN je postavljena na osnovu kliničke slike, a kod 2/3 pacijenata dijagnoza je morfološki potvrđena intravitalnom biopsijom bubrega.

Kod svih pacijenata uključenih u grupu 1, GN nije pogoršavao. Kod 120 pacijenata, smanjenje GFR i povećanje nivoa kreatinina kombinovano je sa smanjenjem veličine bubrega različitog stepena (skupljanje).

Sistemske bolesti su dijagnostikovane prema kriterijumima usvojenim za svaki nozološki oblik.

Bolesnici ove grupe su imali rekurentni tok nefritisa, neki bolesnici (10 - SLE, 2 - mikroskopski poliarteritis, 2 - Wegenerova granulomatoza) su imali u anamnezi egzacerbacije koje su se klinički javljale kao brzo progresivni nefritis, za čije je ublažavanje provedeno liječenje. s kortikosteroidima, uključujući i velike doze (pulsna terapija). Kriterijum za uključivanje pacijenata sa sistemskim oboljenjima u studiju bio je odsustvo tokom perioda istraživanja znakova aktivnosti bolesti (hipokomplementemija, visok titar antitela na dvolančanu DNK, anticitoplazmatska antitela - p- i c-ANCA).

Faze CKD su određene prema NKF K/DOQI kriterijumima (2002), sa GFR izračunatim korišćenjem formule CKD EPI.

Pored opšteg kliničkog pregleda pacijenata, usvojenog na odeljenju nefrologije, rađene su i posebne studije za rešavanje zadatih problema. (Tabela 3).

Za utvrđivanje stepena nutritivnog disbalansa kod pacijenata sa CKD koristili smo se dve metode (Tabela 3):

2. Metoda instrumentalne procjene - određivanje tjelesne građe pacijenta pomoću analize bioelektrične impedance (BIA monitor, Tanita Company, USA). Antropometrijska mjerenja i rezultati

BIA je dopunjena subjektivnom opštom procenom (ispitivanje, upoznavanje sa anamnezom – identifikacija karakterističnih tegoba, etioloških faktora) i laboratorijskim testovima (koncentracija albumina u plazmi, apsolutni broj limfocita u perifernoj krvi, nivo transferina u krvi).

U procjeni kvaliteta života korišten je upitnik SF-36 (Medical Outcomes Study Survey Short Form-36) u vlastitoj modifikaciji, koji se odnosi na različite aspekte fizičkog i mentalnog zdravlja pacijenata.

Prilikom izračunavanja preživljavanja, krajnja tačka je bila početak zamjenske terapije.

Kod svih 100 pacijenata sa CKD, Vl-a^mi (eGFR< 10 мл/мин/ 1,73 м 2) использованы стандартный интермиттирующий low-flux-ГД или интермиттирующая гемодиафильтрация (ГДФ) в режиме реального времени (on line).

Statistička obrada materijala izvršena je pomoću programa SPSS 12.0. Pretpostavlja se da je kritični nivo značajnosti nulte statističke hipoteze (o odsustvu razlika i uticaja) 0,05. Za analizu kvalitativnih varijabli korišćen je Pearson x 2 test ili Fisherov test za tabele 2 x 2. Za određivanje jačine veze korišćena je Spearmanova dvosmerna analiza korelacije ranga ili Pirsonova dvosmerna korelaciona analiza. Višestruka logistička regresiona analiza korištena je za identifikaciju faktora povezanih s razvojem nutritivnih poremećaja.

rezultate

Od svih 180 pacijenata sa stadijumom III-VD CKD, poremećaji nutritivnog statusa (ISD) su otkriveni u 33,9% tradicionalnom metodom i kod 34,4% korišćenjem BIA monitora. Istovremeno, učestalost poremećaja nutritivnog statusa zavisila je od stepena bubrežne insuficijencije: kod pacijenata sa CKD sa nivoom GFR od 59-30 ml/min/1,73 m2, poremećaji nutritivnog statusa su otkriveni i tradicionalnom metodom i koristeći BIA samo u 3,1%, dok su među pacijentima sa CKD sa nivoom GFR od 29-15 ml/min/1,73 m2 već dijagnosticirani kod 14,5 i 18,7% pacijenata, kao i kod 51 i 54% dijalize. pacijenata, respektivno (pirinač. 2).

Među pacijentima grupe 2 sa CKD u sklopu sistemskih bolesti sa visokom proteinurijom (> 1,5 g/dan), anamnezom liječenja kortikosteroidima (> 6 mjeseci prije uključivanja u studiju), poremećaji u ishrani su zabilježeni čak i uz umjereno smanjenje GFR (44-30 ml/min/1,73 m2). U grupi 1 identifikovani su samo kod pacijenata sa stadijumom CKD IV prema antropometrijskim i BIA podacima.

Rezultati skrininga omogućili su identifikaciju različitog broja pacijenata sa poremećajima nutritivnog statusa u zavisnosti od primijenjene metode istraživanja: tradicionalni - za 59 pacijenata (9% u fazama prije dijalize i 51% u dijalizi) i bioimpedansna analiza (BIA) - za 64 pacijenta (10 odnosno 10%) 64%). Prilikom utvrđivanja razloga odstupanja u rezultatima ispostavilo se da je kod 5 pacijenata (sve žene), kod kojih tradicionalnom metodom nije uočen poremećaj u nutritivnom statusu, konstatovano umjereno oticanje trupa i udova, što dovelo je do precjenjivanja rezultata antropometrijskih mjerenja i konačnog povećanja broja bodova.

Dakle, BIA metoda omogućava da se dobiju precizniji rezultati određivanja mršave i masne mase pacijenata sa edemom od tradicionalne metode koja je uključivala antropometrijske dijagnostičke parametre.

Među nama posmatranim pacijentima 1. i 2. grupe (n = 39), koji su primali MBD u kombinaciji sa lijekom esencijalnih aminokiselina i njihovim keto analozima (EAA i KA) - Ketosteril® najmanje 12 mjeseci prije početka studije, nijedan od njih Poremećaji nutritivnog statusa kod njih nisu zabilježeni (BIA metoda). Štaviše, među pacijentima (n = 10) koji su primali MBD, ali bez upotrebe EAC i CA, poremećaji nutritivnog statusa otkriveni su u 1,2%, a kod pacijenata (n = 31) koji nisu ograničavali proteine ​​u ishrani - u više više od 11% slučajeva (str< 0,05) (Tabela 4).

Korištenje Pearsonovih koeficijenata parne korelacije (Tabela 5) učinak na smanjenje indeksa tjelesne mase (BMI) kao integralnog indikatora poremećaja nutritivnog statusa, niskog kalorijskog unosa (< 33 ккал/сут; связь прямая, сильная) (pirinač. 3), ozbiljnost zatajenja bubrega (GFR< 30 мл/мин/1,73 м 2) (связь прямая, сильная), выраженности анемии (Hb < 9 г/дл; связь прямая, сильная), у больных 2-й группы также высокой протеинурии (>1,5 g/dan, inverzna veza, jaka) (sl. 4) i trajanje terapije kortikosteroidima (> 6 mjeseci, inverzna, jaka veza). Kombinacija dva ili više ovih faktora statistički značajno povećava rizik od razvoja poremećaja u ishrani.

Uticaj niskokalorične dijete na smanjenje tjelesne težine (za 3-5% mjesečno) prikazan je u pirinač. 4. U opaženih pacijenata sa CKD u fazi predijalize, perzistentna proteinurija (> 1,5 g/dan) povećava rizik od gubitka težine (pirinač. 4).

Utvrđeno je da kršenje nutritivnog statusa odgovara težini anemije (korelacija je direktna, jaka) (pirinač. 6).

Kod pacijenata sa CKD III-IV stadijuma obe grupe, poremećaji nutritivnog statusa (Tabela 6) značajno češće su otkriveni kod starijih pacijenata (> 65 godina), s depresivnim raspoloženjem i netolerancijom na beskvasnu hranu bez soli. Ovi pacijenti su često imali bakterijske i virusne infekcije koje su pogoršavale tok bubrežne insuficijencije i poremećaja ishrane.

Među pacijentima 1. i 2. grupe koje smo posmatrali, koji su primali MBD u kombinaciji sa EAA i CA lijekovima u fazi prije dijalize najmanje 12 mjeseci prije početka liječenja dijalizom^ = 39), tokom prve godine liječenja kod redovnog HD, poremećaji u ishrani su uočeni status (BIA metoda) značajno rjeđe nego kod pacijenata (n = 61) kojima EAC i CA nisu propisani u periodu prije dijalize (Tabela 7). Među pacijentima na programu HD obe grupe takođe su značajno češće identifikovani poremećaji nutritivnog statusa (korišćene su BIA + laboratorijske metode), kod pacijenata sa sindromom neadekvatne dijalize (Kt/V< 1,0; URR < 65 %), хронического воспаления (инфицированный сосудистый доступ, оппортунистические инфекции, вирусоносительство, гиперпродукция С-реактивного белка), а также при длительном использовании стандартного диализирующего раствора, содержащего уксусную кислоту (Tabela 8) i razvoj sekundarnog hiperparatireoze (Sl. 6).

Kod 12 pacijenata koje smo zapazili, dijaliza koncentratom koji sadrži octenu kiselinu izazvala je nestabilnost hemodinamskih parametara (intradijalna hipotenzija), mučninu, glavobolju i anoreksiju. Zamjena svih 12 (pepela) tradicionalnog koncentrata za HD sa koncentratom u kojem se umjesto octene kiseline koristi hlorovodonična kiselina, omogućila je svim ovim pacijentima da eliminišu intradijalitičku hipotenziju i poboljšaju podnošljivost HD procedura i normalizuju apetit.

Prema podacima prikazanim u literaturi i rezultatima našeg istraživanja, povećanje nivoa iPTH u krvi povećava katabolizam (brzi gubitak tjelesne težine na pozadini progresije metaboličke acidoze i hiperurikemije), pogoršanje zatajenja bubrega. Povećanje koncentracije iPTH s nedostatkom kalcitriola i smanjenje aktivnosti ćelijskih receptora za vitamin D (VDR) u CKD inducira stvaranje glomeruloskleroze i tubulointersticijske fibroze.

Uspostavljena je inverzna korelacija (r = (-)619; str< 0,01) между ИМТ (кг/м 2) и иПТГ (пг/мл) (pirinač. 7).

Poremećaj nutritivnog statusa je također značajno češće otkriven kod pacijenata liječenih intermitentnom HDF sa niskim protokom (x2 = 5,945, p = 0,01), u poređenju sa pacijentima liječenim intermitentnom hemodijafiltracijom (HDF) (Tabela 9).

Uz pomoć HDF-a, zbog velike brzine protoka krvi (300-400 ml/min) i intenzivne ultrafiltracije uz hemodiluciju i automatsku volumetrijsku kontrolu, bilo je moguće postići lakše uklanjanje viška tečnosti tokom zahvata, poboljšati nutritivni status (normalizovati mišićna masa I povećanje nivoa albumina).

„Kod pacijenata na programu HD, primjenom Cox regresijskog modela, utvrđen je nepovoljan učinak hipoalbuminemije na rizik od smrtnosti od bilo kojeg uzroka (kardiovaskularne komplikacije – kardiovaskularne komplikacije, infekcije itd.), hospitalizacije zbog kardiovaskularnih komplikacija, potreba za korekcijom uspostavljen je režim dijalize (za svaku krajnju tačku posebno) (Slika 7 i 8).

U poređenju sa pacijentima bez hipoalbuminemije, oni sa najtežom hipoalbuminemijom (< 30 г/л) установлен более высокий риск летальности (отношение шансов - ОШ 1,3; 95% доверительный интервал - ДИ 0,9-1,9), частоты госпитализаций по поводу ССО (ОШ - 2,18; ДИ - 1,76-2,70) и необходимости коррекции режима диализной терапии (ОШ - 5,46; ДИ - 3,38-8,822), причем ОШ отражало изменяющиеся во времени показатели альбумина и Kt/V.

Povezanost hipoalbuminemije sa ispitivanim krajnjim tačkama postajala je jača sa povećanjem težine hipoalbuminemije. Na osnovu ovih rezultata može se izvesti sljedeći zaključak: nivo redukcije albumina je prediktor loše prognoze i komplikacija povezanih s HBB.

Procjena kvaliteta života u grupama pacijenata sa utvrđenim poremećajima u ishrani izvršena je pomoću obrasca SF-36 koji smo modificirali. Rezultati ankete pacijenata predstavljeni su u sto 10.

Prema našim podacima, prevalencija depresije i anksioznosti, koji značajno utiču na fizičku aktivnost i društvene odnose, kod pacijenata u preddijaliznom stadijumu CKD iznosi 20%, a kod dijaliznih pacijenata raste na 50% (p< 0,01). При этом некоторые составляющие качества жизни, такие,как общее самочувствие, утомляемость, склонность к депрессии и тревожность, усугублялись с увеличением диализного стажа.

Diskusija i zaključci

Procijenili smo mogućnosti određivanja tjelesne kompozicije tradicionalnom metodom (koja je uključivala subjektivnu procjenu stanja pacijenta, antropometrijskih i kliničkih parametara) u poređenju sa BIA metodom za ranu dijagnozu poremećaja nutritivnog statusa kod pacijenata sa CKD na pre- faze dijalize i kod pacijenata na dijalizi.

Među 180 pacijenata, poremećaji nutritivnog statusa otkriveni su kod 3,1% pacijenata sa početnim stadijumom bubrežne insuficijencije (CKD stadijum IIIB) bez razlike u učestalosti poremećaja u poređenju sa tradicionalnom metodom antropometrije i analize bioelektrične impedancije. Incidencija poremećaja nutritivnog statusa rasla je u direktnoj proporciji sa porastom bubrežne insuficijencije i zavisila je od dijagnostičke metode (tradicionalna antropometrija ili analiza bioelektrične impedance) i iznosila je 14,5 odnosno 18,7% za pacijente sa CKD stadijumom IV, odnosno 51 i 54% za pacijente na dijalizi.

Prema našim podacima, analiza bioelektrične impedancije daje preciznije informacije o odnosu nemasne i masne mase pacijenta u odnosu na tradicionalnu metodu određivanja nutritivnog statusa, posebno kod pacijenata sa edemom. Metoda je pogodna za skrining procjenu nutritivnog statusa kako u populaciji pacijenata u preddijaliznoj fazi liječenja CKD, tako i kod pacijenata na dijalizi. Ako su antropometrijska mjerenja trajala u prosjeku 40 ± 10,4 minuta, onda su mjerenja pomoću BIA trajala 2,5 ± 0,5 minuta.

Dijagnoza nutritivnog statusa primjenom BIA kod pacijenata sa CKD treba uključivati ​​i ispitivanje tegoba pacijenta, upoznavanje sa anamnezom (identifikacija karakterističnih tegoba, etiološki faktori), određivanje indikatora sinteze visceralnih proteina (sadržaj albumina, transferina). u krvnoj plazmi i broju limfocita u perifernoj krvi).

Procijenili smo utjecaj faktora rizika koji su zajednički za CKD (vrsta prehrane, visoka proteinurija, trajanje terapije kortikosteroidima, depresija) i onih povezanih s uremijom (sekundarni hiperparatireoidizam, anemija, liječenje programskom hemodijalizom) na pojavu ili progresiju nutritivnih poremećaja. Utvrđeno je da se njihova učestalost i težina faktora uremije povećavala, a uloga povećavala kako je HBB napredovala u Vr-n^rni.

Studija je pokazala da je češći PEM kod pacijenata na dijalizi u odnosu na period prije dijalize uzrokovan većom težinom depresije, anoreksije, dodatnim povećanjem katabolizma tokom redovne HD, kao i uticajem neefikasnog režima dijalize (sindrom poddijalize).

Upotreba MBD-a uz primjenu keto analoga esencijalnih aminokiselina u preddijaliznoj fazi CKD-a omogućava racionalnu uravnoteženu ishranu pacijenata, sprečavajući razvoj nutritivnih poremećaja prije dijalize, a blagotvorno djeluje i na dijalizu.

Kod pacijenata sa CKD stadijuma III-VD, hipoalbuminemija je usko povezana sa porastom pratećih bolesti (infekcija), hospitalizacijama i rizikom od smrtnosti. Koristeći parne Pearsonove koeficijente korelacije, otkrivena je inverzna korelacija između serumskih nivoa C-reaktivnog proteina akutne faze i albumina.

Sindrom kronične upale, dijagnosticiran kod 18,8% pacijenata sa PEM, uzrokovan je utjecajem inficiranog dijaliznog vaskularnog pristupa i oportunističkih infekcija (pneumonija, urinarna infekcija itd.). Popratne kardiovaskularne bolesti (CHD, CMP), hipervolemijska hiperhidracija, sindrom intolerancije na acetat i teška anemija također su odigrali važnu ulogu u indukciji kronične upale i razvoju nutritivnih poremećaja.

Rezultati našeg istraživanja omogućavaju nam da proširimo naše razumijevanje epidemiologije nutritivnih poremećaja kod pacijenata sa CKD stadijuma III-VD, te da identifikujemo specifične faktore koji doprinose razvoju i napredovanju CKD i PEM u ovoj populaciji. Kod pacijenata sa CKD u sklopu sistemskih bolesti, poremećaji ishrane su uočeni već sa umerenim smanjenjem GFR (44-30 ml/min/1,73 m2), dok su kod pacijenata sa hroničnim GN otkriveni sa izraženijim padom GFR (< 29 мл/мин/1,75 м 2). У всех больных ХБП в период включения в исследование отсутствовали признаки активности заболевания. Однако у подавляющего числа больных системными заболеваниями (СКВ, системные васкулиты), несмотря на развитие ХБП, сохранялась высокая протеинурия (>1,5 g/dan) i svi su imali anamnezu egzacerbacija bolesti, tokom kojih su pacijenti primali kortikosteroide duže vreme (> 6 meseci), uključujući i ultravisoke doze. Kod pacijenata sa CKD, u sklopu sistemskih bolesti, utvrđena je veza između brzog gubitka težine i visoke proteinurije (obrnuta veza, jaka) i trajanja terapije kortikosteroidima (direktna veza, jaka). Međutim, čini se da uloga proteinurije u razvoju nutritivnih poremećaja nije ograničena na gubitak proteina u urinu. Dobiveni su dokazi da proteinurija koja prelazi 1 g/l, izaziva proizvodnju proinflamatornih citokina (TNF-a, IL-8) i faktora rasta (transformirajući faktor rasta-β), hemokina (monocitni hemoatraktantni protein-1, RANTES) od strane tubularnog epitela i slobodnih radikala kisika, dovodi do apoptoze tubularnog epitela s ubrzanim stvaranjem tubulointersticijalne fibroze i progresijom zatajenja bubrega s visokim rizikom od razvoja ili pogoršanja nutritivnih poremećaja. Međutim, procjena uloge proteinurije kao vodećeg faktora u progresiji CKD (proteinuričko remodeliranje tubulointersticija) nije bila predmet našeg istraživanja.

Rezultati našeg istraživanja i analiza literaturnih podataka omogućili su nam da utvrdimo principe rane dijagnoze poremećaja nutritivnog statusa kod posmatranih pacijenata sa CKD stadijuma III-VD. (pirinač. 9).

Svi pacijenti sa CKD koji su na niskoproteinskoj ishrani (0,6 g proteina/kg/dan) uz nedovoljnu energetsku vrednost hrane, visoku proteinuriju (>1,5 g/dan), produženo (> 6 meseci) lečenje kortikosteroidima.

Skrining na proteinsko-energetsku pothranjenost treba provesti u fazi prije dijalize kod svih osoba sa CKD sa tegobama koje ukazuju na prisustvo poremećaja u nutritivnom statusu:

Progresivni gubitak težine;
depresija;
pogoršanje arterijske hipertenzije, neobjašnjivi drugi uzroci;
razvoj teške anemije koja ne odgovara stupnju zatajenja bubrega (smanjenje eritropoeze može biti posljedica smanjenja sinteze proteina).

Nutritivni status treba redovno pratiti. Sveobuhvatna procena nutritivnog statusa kod pacijenata sa CKD može se brzo izvršiti korišćenjem BIA. U ovom slučaju potrebno je analizirati BMI, dinamiku “suhe težine”, volumen mršave i nemasne tjelesne mase, gastrointestinalne simptome, vrijeme dijalize, laboratorijske podatke (krvni albumin i transferin), učestalost hospitalizacija i rizik mortaliteta na HD.

Korištenje keto analoga esencijalnih aminokiselina pri korištenju MBD-a u fazi prije dijalize HBB-a omogućava održavanje nutritivnog statusa pacijenata sa CKD.

Književnost

1. Milovanov Yu.S. Nefroprotektivna strategija kod pacijenata sa CKD u fazi predijalize. Izdavač: Lambert Academic Publishing. Njemačka. 2011; 157 str.
2. Nikolaev A.Yu., Milovanov Yu.S. Liječenje zatajenja bubrega. 2. izdanje. M. 2011. Izdavač: MIA. 58855 str.
3. KDIGO Vodič za kliničku praksu za evaluaciju i liječenje hronične bubrežne bolesti. 2013; (1):3.
4. K/DOQI Smjernice kliničke prakse za hroničnu bubrežnu bolest: evaluacija, klasifikacija i stratifikacija. Am. J. Kidney Dis. 2002;39 (dodatak 1).
5. Chauveue P., Aparicio A. Prednosti u nutritivnim intervencijama kod pacijenata sa CKD stadijumom 3-4. J Renal Nutrition. 2001;21(1):20-22.
6. Milovanov Yu.S. Hronična bubrežna insuficijencija. U knjizi "Racionalna farmakoterapija" / ur. NA. Mukhina, L.V. Kozlovskaya, E.M. Shilova. M.: Litterra. 2006; 13: 586-601.
7. Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M. Dijagnostika i liječenje bolesti bubrega. M.: GEOTAR-MED. 2002; 381 str.
8. Šutov E.V. Status uhranjenosti bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega (pregled literature). Nefrol. dial 2008; 3-4(10):199-207.
9. Milovanov Yu.S., Nikolaev A.Yu., Lifshits N.L. Dijagnoza i principi liječenja kronične bubrežne insuficijencije. ruski med. časopis. 1997;23:7-11.
10. Smirnov A.V., Beresneva O.N., Parastaeva M.M. i drugi Efikasnost dijeta sa niskim sadržajem proteina uz upotrebu ketosterila i sojinog izolata na tok eksperimentalnog zatajenja bubrega. Nefrol. dial 2006; 4(8): 344-349.
11. Ermolenko V.M., Kozlova T.A., Mikhailova N.A. Važnost ishrane sa niskim sadržajem proteina u usporavanju napredovanja hroničnog zatajenja bubrega. Nefrol. i dijalizu. 2006; 4: 310-320.
12. Kozlovskaya L.V., Milovanov Yu.S. Status uhranjenosti bolesnika s kroničnom bolešću bubrega. Nefrologija: nacionalni vodič / Ed. NA. Mukhina. M.: GEOTAR-Media. 2009; 203-210.
13. Kucher A.G., Kayukov I.G., Grigorieva N.D. i dr. Terapijska ishrana za različite stadijume hronične bolesti bubrega. Nefrol. dial 2007; 2(9):118-135
14. Milovanov Yu.S. Niskoproteinska dijeta za kroničnu bubrežnu bolest sa zatajenjem bubrega u fazi prije dijalize: principi dizajniranja dijete. Ter. arhiva. 2007; 6: 39-44.
15. Garneata L., Mircescu G. Keto-analozi u bolesnika s CKD prije dijalize: pregled starih i novih podataka. XVI. Međunarodni kongres o ishrani i metabolizmu u bubrežnoj bolesti 2012, A31.
16. Studijska grupa o modifikacijama ishrane kod bubrežne bolesti (MDRD) (pripremili Levey A.S., Adler S., Caggiula A.W., England B.K., Grerne T., Hunsicker L.G., Kuser J.W., Rogers N.L., Teschan P.E.): Proteinski efekti ograničenje umjerene bubrežne bolesti u modifikaciji prehrane u studiji o bubrežnoj bolesti. Am. J. Soc. Nefrol. 1996;7:2616-26.
17. Milovanov Yu.S., Aleksandrova I.I., Milovanova L.Yu. i dr. Poremećaji ishrane tokom dijaliznog lečenja akutnog i hroničnog zatajenja bubrega, dijagnoza, lečenje (praktične preporuke). Klin. nefrol. 2012; 2: 22-31.
18. Fouque D. et al. Ishrana i hronična bolest bubrega. Kidney International 2011;80:348-357.

Ishrana je važna za zdravo funkcionisanje ljudskog organizma. A posebno za oboljele od raka.

U bilo kojoj fazi složenog liječenja onkoloških bolesti - od dijagnoze bolesti do faze rehabilitacije - potrebno je obratiti dužnu pažnju na to što i kako pacijent jede. Prehrana je važan pokazatelj kvalitete života pacijenta.

Kvaliteta života pacijenta je sastavna karakteristika. To uključuje njegovo fizičko, psihičko i socijalno funkcioniranje.

Cilj lekara nije samo da izleči osobu, već i da održi socijalnu adaptaciju i psihičko blagostanje kako bi se pacijent osećao što prijatnije tokom perioda lečenja i nakon njega.

Nedostatak u ishrani i rizik od njegovog nastanka

Važno je da pacijent i doktor razumiju šta govore jedni drugima. Stoga, hajde da se upoznamo sa nekim pojmovima.

Nutritivni status je kompleks kliničkih, antropometrijskih i laboratorijskih pokazatelja koji karakteriziraju kvantitativni omjer mišićne i masne mase osobe.

Drugi važan koncept je nutritivni nedostatak. Ovo je stanje koje je uzrokovano neskladom između unosa nutrijenata u organizam i njihove potrošnje, što dovodi do smanjenja tjelesne težine i promjene sastavnog sastava tijela.

Rizik od razvoja nutritivnih nedostataka kod pacijenata sa rakom je visok. Zavisi od lokacije tumora i faze procesa.

Uzroci nutritivnog nedostatka

1. Smanjenje potrošnje hrane.

Može se povezati i sa manifestacijama same bolesti (otežano gutanje hrane, mučnina, povraćanje) i sa pacijentovim svjesnim ograničenjem unosa hrane.

2. Oštećena apsorpcija hranljivih materija.

Ovo je često povezano s organskim i strukturnim promjenama u gastrointestinalnom traktu.

3. Gubitak nutrijenata.

Ovo se može dogoditi zbog povraćanja ili dijareje zbog osnovnog zdravstvenog stanja ili kao rezultat liječenja.

4. Metabolički (metabolički) poremećaji.

Metabolički poremećaji povezani s rakom mogu biti povezani s nedostatkom određenih nutrijenata, poput vitamina. Oni su uključeni u mnoge biološke reakcije organizma. Ako dođe do kršenja apsorpcije ili unosa vitamina u tijelo, metabolizam u cjelini je poremećen.

5. Psihološki stres.

Prvo, u pozadini stresa, apetit se može smanjiti, a kao rezultat toga, količina konzumirane hrane može se smanjiti. Začarani krug se zatvara. Drugo, tijelo može pokrenuti mehanizme koji ubrzavaju razgradnju nutrijenata.

Sljedeće metode pomažu stručnjacima da prate dinamiku i nutritivni status pacijenta:

1. Kontrola tjelesne težine.

Kontrola tjelesne težine je zadatak ne samo za liječnika, već i za samog pacijenta. Neophodno je pratiti svoju težinu, ishranu i obratiti pažnju na promene koje se dešavaju.

2. Kliničke i biohemijske pretrage krvi.

Na osnovu podataka iz analize krvi (na primjer, nivo proteina, albumina u krvi, broj limfocita), doktori mogu pratiti i snimati prisustvo i dinamiku nutritivnog deficita kod pacijenta.

3. Mjerenje bioimpedance.

Ovo je jedna od instrumentalnih metoda u arsenalu doktora. Zasnovan je na proučavanju kvantitativnog omjera mišićne i masne mase tijela, procjeni njihovog omjera u dinamici. Zasnovan je na fizičkim zakonima različitih električnih provodljivosti tjelesnih tkiva.

4. Kompjuterska tomografija.

Također se koristi za procjenu količine mišićne i masne mase u tijelu. Radi se za svakog pacijenta u fazi postavljanja dijagnoze i tokom daljeg lečenja.

Provjera nutritivnih nedostataka: samotestiranje

Pacijent može samostalno pregledati nutritivne nedostatke.

Da biste to učinili, morate odgovoriti na tri jednostavna pitanja:

1. Da li ste nedavno primijetili spontani gubitak težine? (ne – 0 bodova, da – 2 boda)
2. Ako da, koliko? (1-5 kg ​​– 1 bod; 6-10 kg – 2 boda; 11-15 kg – 3 boda; više od 15 kg – 4 boda; nepoznato – 2 boda)
3. Da li vam je smanjen apetit i, kao rezultat, količina hrane koju jedete? (ne – 0 bodova; da – 1 bod)

Ako je ukupan rezultat za 3 pitanja veći od 2 boda, tada je pacijentu potrebna nutritivna podrška.

Neophodno je pravovremeno identifikovati pacijente u riziku od lošeg nutritivnog statusa. To im pomaže u zaštiti od progresivnog gubitka težine i razvoja povezanih komplikacija.

Skrining i praćenje pothranjenosti treba provoditi tokom cijelog liječenja, što je važno za procjenu dinamike nutritivnog statusa pacijenata oboljelih od raka.

Prevencija sarkopenije

Sarkopenija je koncept koji je usko povezan sa narušenim statusom uhranjenosti.

Sarkopenija je promjena u skeletnim mišićima koja dovodi do postepenog gubitka čiste tjelesne mase i smanjene mišićne funkcije. Obično je ovo stanje uzrokovano ponavljajućim promjenama u metaboličkim procesima, pothranjenošću i povećanim mišićnim katabolizmom (razgradnjom hranjivih tvari).

Sljedeće metode mogu pomoći u prevenciji sarkopenije:

• Obavezno pridržavanje režima fizičke aktivnosti (ako mišići ne obavljaju svoje funkcije, počinju slabiti i mišićna masa se postupno smanjuje)
• Uravnotežena i obogaćena ishrana, koja treba da obezbedi potrebnu energetsku vrednost proizvoda (dovoljan sadržaj proteina, prisustvo vitamina, mikroelemenata i tzv. farmakonutrijenata – esencijalnih aminokiselina, masnih kiselina i nekih drugih nutrijenata)

Ako govorimo o specifičnim pokazateljima, možete obratiti pažnju na sljedeće elemente i pridržavati se navedenih vrijednosti:

• Energetska potrošnja: 25-35 kcal/kg/dan
• Zalihe proteina: 1,2-1,5 g/kg/dan
• Farmakonutrijenti
• Vitamini B6, B12, folna kiselina, cink
• Fumarat, sukcinat, citrulin, limunska kiselina

Sindrom anoreksije-kaheksije

Sljedeći važan koncept je sindrom anoreksije-kaheksije. To je multifaktorski sindrom koji karakterizira gubitak težine, anoreksija (uključujući smanjeni ili izostanak apetita) i različiti metabolički poremećaji (pojačana razgradnja nutrijenata, razgradnja mišićnih proteina, sindrom kronične upale).

Postoje 3 stepena ovog sindroma: prekaheksija, kaheksija i refraktorna kaheksija.

• Prekaheksija: anoreksija, metabolički poremećaji, gubitak težine
• Kaheksija: anoreksija, sindrom hronične upale, gubitak težine >5%
• Refraktorna kaheksija: progresivna bolest uz liječenje, gubitak težine > 8-10%

Sindrom anoreksije-kaheksije usko je povezan s općim stanjem pacijenta. Kako se simptomi sindroma anoreksije-kaheksije povećavaju, opće stanje pacijenta se pogoršava, što onemogućuje nastavak specijaliziranog antitumorskog liječenja.

U najširem smislu, kaheksija ne znači gubitak težine. Gubitak tjelesne težine samo je dio, jedna od karika koja vodi njegovom razvoju.

Kaheksija raka je:

• Smanjenje ukupne tjelesne težine i gubitak čiste tjelesne mase;
• Malapsorpcija (gubitak nutrijenata zbog nedovoljne apsorpcije u tankom crijevu);
• anoreksija;
• Disfagija (otežano gutanje hrane);
• Postoperativni katabolizam;
• “Zamka mikronutrijenata” (tumorsko tkivo aktivno apsorbira hranjive tvari, što može dovesti do nedostataka u zdravim stanicama)

Nutritivna podrška kao vid prateće terapije

Nutritivna podrška je terapeutska ishrana čija je svrha da se tijelom opskrbi svim potrebnim hranjivim tvarima pomoću nutritivnih mješavina. Time se optimiziraju metabolički procesi i povećavaju se tjelesne rezerve.

Ciljevi i zadaci nutritivne podrške:

1. Poboljšanje kvaliteta života pacijenata (ovo je ono čemu liječnici prvo teže)
2. Naknada za povećane troškove energije
3. Poboljšanje podnošljivosti antitumorskog tretmana
4. Poboljšan odgovor na terapiju (poboljšana efikasnost)
5. Optimizacija ishrane u svrhu ranije rehabilitacije (u postoperativnom periodu, nakon tretmana, u remisiji)
6. Poboljšanje prognoze bolesti
7. Povećane stope preživljavanja

• Pijuckanje hrane– oralno konzumiranje savremenih nutritivnih mešavina u tečnom obliku (delimično ili potpuno)
• Hranjenje putem sonde– provodi se kroz nazogastričnu ili nazointestinalnu sondu ili kroz gastro- i enterostomiju (više od 3-4 sedmice)
• Parenteralna ishrana– centralni, periferni
• Mješovita opcija unošenje hranljivih supstrata

Pijuckanje hrane

Enteralna ishrana (siping) je ishrana koja je fiziološka za organizam. Obično se koristi uz redovnu prehranu pacijenta. Ovo je oralno uzimanje nutritivne mješavine kroz tubu u malim gutljajima.

Pri pijuckanju treba da se pridržavate jednostavnih pravila: piti morate strogo kroz slamčicu (tako da gutljaj bude mali) i piti polako (preko 30 minuta). U ovom slučaju, poželjno je koristiti specijalizirane mješavine koje sadrže maksimalnu količinu hranjivih tvari u minimalnom volumenu.

Posebnu pažnju treba obratiti na količinu proteina u mješavini - građevinskom materijalu za obnavljanje tijela i povećanje njegove otpornosti. Sa razvojem nutritivnog deficita, prvo se povećava razgradnja proteina, a njihova sinteza u organizmu je poremećena.

Mješavine za siping dolaze u različitim okusima, a često pacijenti mogu pojedinačno odabrati okus koji im se sviđa.

Hranjenje putem sonde

Druga metoda nutritivne podrške je hranjenje na sondu. Predstavlja enteralnu ishranu. Takva prehrana se provodi umetanjem cijevi u želudac ili tanko crijevo.

Ako je nemoguće postaviti sondu, potrebno je formirati gastro- ili enterostomu, u kojoj se ishrana dovodi direktno u odgovarajući organ.

Ovaj pristup je primjenjiv u tri situacije: kada pacijenti ne mogu, ne žele ili ne moraju primati ishranu oralno (na usta).

Parenteralna ishrana

Parenteralna ishrana uključuje upotrebu mješavina koje su posebno dizajnirane za primjenu u periferne ili centralne vene.

Indikacije za korištenje ove metode:

• Nemogućnost ugradnje cijevi ili formiranja gastrostome
• Pacijentovo kategorično odbijanje da ubaci sondu
• Prisustvo stalnog povraćanja
• Gastrointestinalne patologije (na primjer, opstrukcija crijeva ili razvoj bilo koje patološke upale u crijevnom traktu)
• Ako enteralna prehrana nije moguća tri ili više dana
• Tokom hemoradioterapije
• Ako dođe do smanjenja ili izostanka apetita uz potpuno odbijanje pacijenta da jede
• Kada se nivo proteina smanji, čak i ako se aktivna nutritivna podrška pruža enteralnim formulama

Kome je potrebna nutritivna podrška?

Principi nutritivne podrške uključuju sljedeće:

1. Pravovremenost (stručnjaci moraju jasno identificirati potrebu za nutritivnom podrškom)
2. Adekvatnost potreba pacijenta (moraju se izračunati pojedinačno za svakog pacijenta)
3. Optimalni tajming (potrebno je pronaći optimalno vrijeme podrške individualno za pacijenta)

Važno je da se faze procjene nutritivnog statusa pacijenta i izrade plana nutritivne podrške za pacijenta podudaraju s dijagnozom i liječenjem osnovne bolesti. Tako je moguće povećati efikasnost obje metode.

Apsolutne indikacije za propisivanje aktivne nutritivne potpore su:

• Prisustvo nenamjernog, brzo progresivnog i značajnog gubitka težine

• Pacijent ima početne znakove pothranjenosti: BMI (indeks tjelesne mase) = 19 ili niži, sniženi nivoi proteina i albumina u krvi, sniženi nivoi limfocita u kliničkom testu krvi
• Prijetnja od razvoja brzo napredujućeg nutritivnog deficita: nemogućnost prirodnog hranjenja, manifestacije povećane razgradnje nutrijenata u tijelu

Početak i trajanje nutritivne podrške

Period kada je propisana nutritivna podrška:

• Za početnu pothranjenost: ne manje od 7 dana prije početka planiranog liječenja
• Sa zadovoljavajućim nutritivnim statusom: od prvih dana liječenja

Trajanje nutritivne podrške:

• Pacijenti s pothranjenošću koji su podvrgnuti radikalnom liječenju: započeti tečaj aktivne nutritivne podrške 7-14 dana prije intervencije
• Pacijenti koji su bili podvrgnuti radikalnom tretmanu: rana upotreba pijuckanja ili hranjenja na sondu u periodu oporavka

Kriterijumi za trajanje nutritivne podrške ili pokazatelji da se ona može ispuniti:

• Stabilizacija ili povećanje tjelesne težine (zbog nemasne tjelesne mase)
• Normalni nivoi proteina
• Nema anemije
• Zadovoljavajuća fizička aktivnost

Prekomjerna težina i nutritivna podrška

Vrlo važno pitanje je procijeniti da li je pacijentima s prekomjernom težinom potrebna nutritivna podrška.
Normalna ili povećana tjelesna težina ne znači da pacijent nema znakove sarkopenije (smanjenje mišićne mase).

Sa povećanjem gubitka tjelesne težine, prvo se ne gubi masno tkivo, već se gubi mišićno tkivo. To dovodi do gubitka proteina i razvoja raznih komplikacija. Ovaj proces ne zavisi od početne telesne težine osobe.

Osim toga, mnoga istraživanja su dokazala da prisustvo sarkopenske gojaznosti (kombinacija smanjene mišićne mase s povećanom masnom masom) također negativno utječe na prognozu bolesti, jer pogoršava podnošljivost antitumorskog liječenja.

Razvoj tumora i nutritivna podrška

Još jedno često postavljano pitanje pacijenata: da li nutritivna podrška utiče na rast i širenje tumora?

Trenutno ne postoje podaci potvrđeni bilo kakvim naučnim studijama koji bi ukazivali na uticaj nutritivne („veštačke“) ishrane na rast tumora kod pacijenata.

Normalne, nepromijenjene ćelije u tijelu (baš kao i ćelije raka) zahtijevaju hranjive tvari kako bi bolje funkcionirale i bile sposobne da se odupru aktivnom liječenju raka.

Stroga ograničenja nutrijenata i bilo koje hrane ne samo da neće pomoći u liječenju, već mogu biti i štetna.

Stoga, smjernice Ruskog društva kliničke onkologije RUSSCO daju jasne upute u vezi s nutritivnom podrškom:

• Korištenje visokoproteinske dijete za pijuckanje je poželjno;
• Preporučuje se upotreba enteralne prehrane obogaćene raznim nutrijentima - omega-3 masnim kiselinama, glutaminom, prebioticima;
• Upotreba oralne enteralne prehrane obogaćene omega-3 masnim kiselinama i dijetalnim vlaknima ima koristi za prevenciju gastrointestinalne toksičnosti;
• Većina pacijenata zahtijeva kontinuiranu nutritivnu podršku na ambulantnoj osnovi kao dio rehabilitacije.

Šta trebate znati o nutritivnoj podršci?

• Ishrana je osnovni dio zdravog načina života.
• Pacijenti sa rakom su u opasnosti od razvoja pothranjenosti u ishrani.
• Prevenciju nutritivnog nedostatka treba koristiti od početka antitumorskog liječenja.
• Liječenje nutritivnih nedostataka mora biti individualizirano i prilagođeno jedinstvenim potrebama pacijenta.
• Adekvatna nutritivna podrška poboljšava podnošljivost i efikasnost liječenja, poboljšavajući ishode bolesti.

Da li je sportska ishrana prikladna za pacijente?

Neki pacijenti su zainteresirani za korištenje sportske prehrane jer sadrži mnogo nutrijenata.

Sportska prehrana namijenjena je sportašima koji imaju povećanu fizičku aktivnost. Ova dijeta sadrži veoma visoke doze svih nutrijenata, ne samo vitamina. Ova ishrana je kreirana na osnovu činjenice da će osoba doživeti veliku fizičku aktivnost.

Pacijenti u pravilu ne idu u teretanu tokom liječenja, pa je ipak bolje obratiti se medicinskoj prehrani. Izbalansiraniji je i prilagođen potrebama pacijenata koji se trenutno liječe.

Preporuku za terapijsku prehranu treba dati onkolog. Tu su i drugi stručnjaci - nutricionisti i nutricionisti koji mogu pomoći u odabiru ishrane. Osim toga, možete se obratiti i gastroenterologu, koji će uzeti u obzir postojeće gastroenterološke probleme povezane s pothranjenošću.

Terapijsko gladovanje i liječenje tumora

Postoji mišljenje da je u slučaju raka korisno terapijsko gladovanje kako se tumor ne bi "hranio".

Stručnjaci se kategorički ne slažu sa ovim. Tumor koji je prisutan u tijelu prima samo dio hranjivih tvari koje ulaze u tijelo. Prilikom posta tijelo nema dovoljno snage i građevnog materijala za brz i uspješan oporavak nakon kemoterapije, zračne terapije ili kirurškog liječenja. Stoga ne bi trebalo biti ograničenja u prehrani.

Naravno, ovo se pitanje mora riješiti pojedinačno: mnogi pacijenti imaju popratne patologije. U tom slučaju, liječnik mora odabrati određenu dijetu. Ali ne biste se trebali namjerno ograničavati u konzumiranju proteina, ribe, mliječnih i drugih proizvoda. Cijelo tijelo, osim malignog tumora, podešeno je za borbu protiv bolesti i potrebni su mu hranjivi sastojci.

U tijelu se svake sekunde formiraju tumorske ćelije - ćelije nad kojima tijelo gubi kontrolu - u nekima se efikasno uništavaju, u drugima se aktivno dijele. Naivno je misliti da će ograničavanje unosa proteina dovesti do smrti tumora. Tokom posta, tijelo pokreće alternativnu sintezu i počinje da „uzima“ proteine ​​iz zdravih tkiva. U ovom slučaju u ljudskom tijelu se javljaju ireverzibilni procesi, što dovodi do ograničenja upotrebe modernih metoda antitumorskog liječenja.

Može li se pothranjenost procijeniti samo pomoću indeksa tjelesne mase?

Pothranjenost se također procjenjuje BMI. Indeks tjelesne mase je omjer težine i visine na kvadrat. Ali kod pacijenata sa rakom, BMI nije jasan pokazatelj za procjenu nutritivnog statusa.

Za procjenu stanja nutritivne homeostaze kod pacijenta potrebno je sveobuhvatno procijeniti sve: kliničke podatke, pacijentove pritužbe na gubitak težine, pokazatelje kliničkih i biohemijskih pretraga krvi, kao i izračunati omjer mišića i masne tjelesne mase korištenjem kompjuterske tomografije i mjerenja bioimpedance.

Veliku pažnju treba posvetiti stabilnosti tjelesne težine. Svaki gubitak težine pacijent treba prijaviti ljekaru koji prisustvuje. Veoma je važno uzeti u obzir u kom periodu i koliko kilograma je izgubljeno.

Kada nutritivna podrška nije potrebna?

Nije svim pacijentima potrebna nutritivna podrška.

Ishrana treba da bude hranljiva i tokom procesa lečenja, tokom perioda rehabilitacije i tokom života. Ishrana treba da postane harmonična.

Vitaminske komplekse i nutritivnu podršku (terapeutsku, specijalnu ishranu) treba propisati samo liječnik. Postoji cijela linija takve prehrane, a stručnjak odabire upravo ono što je potrebno za podršku i liječenje određenom pacijentu.

Uloga konvencionalne hrane u liječenju raka

Na osnovu studija, uključujući i strane, doktori dolaze do zaključka da „nepotrebni“ proizvodi kao takvi ne postoje. Na primjer, ne postoje opravdane zabrane u pogledu konzumiranja šećera.

Što se tiče proteina, oni bi trebali biti prisutni u prehrani - i biljnoj i životinjskoj. Određeno odstupanje u vegetarijanstvo u pozadini prilično teškog i složenog liječenja od strane liječnika nije baš dobrodošlo, jer to oštro ograničava raznolikost prehrane pacijenata.

Stabilnost je važna u liječenju raka. Uključujući i ishranu. Ne biste trebali iznenada prelaziti na drugu vrstu prehrane (na primjer, vegetarijanstvo, ako uvijek jedete meso), niti ići na bilo koju drugu dijetu. Ovo je stres za organizam.

U prošlom broju definirana je osnova koja će nam pomoći - nauka o ishrani. Radi boljeg razumijevanja teme, prinuđen sam da navedem neke pojmove i činjenice iz pojma - Status uhranjenosti.
Status uhranjenosti je skup kliničkih, antropometrijskih i laboratorijskih pokazatelja koji karakterišu kvantitativni odnos mišićne i masne mase pacijenta (videti Bilten naučnog i tehničkog razvoja br. 3 (31), 2010.)

Nedavno su izvori informacija počeli otkrivati ​​činjenice o značajnom porastu osoba s poremećajima ovog nutritivnog statusa.

Treba imati na umu da među faktorima koji predisponiraju bolesti unutrašnjih organa, poremećaje hranjenja su prilično česti i značajni. Danas je ova vrsta poremećaja u ishrani značajna: neuravnotežena ishrana. Najčešći nedostatak u hrani su određene aminokiseline, vitamini, biljne masti, mikroelementi, dijetalna vlakna, uz istovremeno prekomjernu konzumaciju kolesterola, životinjskih masti i rafiniranih namirnica. Navedeni poremećaji u ishrani mogu dovesti do nutritivnog deficita, promjena u osnovnim funkcijama unutrašnjih organa, što doprinosi formiranju patologija ili pogoršanje hroničnih bolesti.

Dakle, adekvatna prehrana čini osnovu vitalnih funkcija ljudskog tijela i važan je faktor u osiguravanju otpornosti na patološke procese različitog porijekla.

nutritivni status - morate jesti u potpunosti

Prema Istraživačkom institutu za ishranu Ruske akademije medicinskih nauka, od 40 do 80% stanovnika velikih gradova ima imunološke poremećaje, 30% Rusa ima različite bolesti probavnog sistema, što naglo pogoršava procese apsorpcije i probave. hrane [Medicinske novine, 02/11/2011, „Da stvari rastu brže]:

• Nedostatak vitamina C u ishrani uočen je kod 70-100% populacije,
• nedostatak vitamina B i folne kiseline - u 40-80%,
• nedostatak beta-karotena - 40-60%,
• Nedostatak selena - 85-100%.

Praktično zdravo tijelo svakodnevno treba da dobije 12 vitamina, 20 aminokiselina i cijeli kompleks mikroelemenata i minerala.

Istraživanje Istraživačkog instituta za ishranu Ruske akademije medicinskih nauka pokazalo je da većina pacijenata primljenih u bolnice ima značajne poremećaje stanje uhranjenosti (hrane). :

• 20% ima iscrpljenost i pothranjenost;
• 50% ima poremećaje metabolizma masti;
• do 90% ima znakove hipo- i avitaminoze;
• Više od 50% pokazuje promjene u imunološkom statusu.

Analiza koju je sprovelo Evropsko udruženje za kliničku ishranu i metabolizam navodi trofičku insuficijenciju kod pacijenata:

• u hirurgiji u 27-48%;
• u terapiji u 46-59%;
• u gerijatriji u 26-57%;
• u ortopediji u 39-45%;
• u onkologiji u 46-88%;
• u pulmologiji u 33-63%;
• u gastroenterologiji u 46-60%;
• među infektivnim pacijentima u 42-59%;
• sa hroničnim zatajenjem bubrega - 31-59%.

Uz blagi nedostatak nutrijenata (proteini, masti, ugljikohidrati), u slučajevima bolesti, u tijelu se aktiviraju kompenzacijski mehanizmi koji su osmišljeni da zaštite vitalne organe preraspodjelom plastičnih i energetskih resursa:

• smanjenje minutnog volumena i kontraktilnosti miokarda, može se razviti atrofija i intersticijski edem srca;
• slabost i atrofija respiratornih mišića dovodi do poremećene respiratorne funkcije i progresivne kratkoće daha, oštećenje gastrointestinalnog trakta se manifestuje atrofijom sluznice i gubitkom resica tankog crijeva, što dovodi do sindroma malapsorpcije;
• smanjuje se broj i funkcionalna sposobnost T-limfocita, primjećuju se promjene u svojstvima B-limfocita i granulocita, što dovodi do produženog zacjeljivanja rana;
• Posebno je pogođena funkcija hipotalamo-hipofiznog sistema.

Ovo je nedavno napisano (odlomak)

Pohađanje doktora #6, 2009

Stanje nutritivnog statusa savremene djece, mogućnost njegove korekcije

N. L. Chernaya, G. V. Melekhova, L. N. Starunova, I. V. Ivanova, N. I. Ryzhova

Dobijeni podaci ukazuju da je 26% djece imalo višak masnog tkiva u organizmu, a da je istovremeno samo kod 10% djece utvrđeno povećanje potkožnog masnog sloja prema kaliperometriji. Smanjenje debljine potkožnih masnih nabora uočeno je kod 39% djece, a samo 11% je imalo nedostatak masti.

Dakle, dobijeni rezultati ukazuju na narušavanje trofološkog statusa kod značajno većeg broja pregledane dece predškolskog uzrasta nego prema podacima antropometrije. Ne sasvim uporedivi rezultati dobiveni metodama proučavanja procenta tjelesne masti i kaliperometrije posljedica su činjenice da potonje karakteriziraju kvalitativno stanje različitih dijelova ljudskog tijela. Konkretno, povećanje udjela masnog tkiva u djetetovom tijelu prirodno je praćeno smanjenjem udjela bezmasne, takozvane “mršave” mase. Mršava (bez masti) tjelesna masa sastoji se od skeletnih i glatkih mišića, mase visceralnih organa i ćelija mišićno-koštanog sistema. U isto vrijeme, nemasna tjelesna masa se dijeli na ekstracelularnu masu i ćelijsku masu. Uz nedovoljnu ishranu u početnoj fazi, prije svega se troši ćelijska masa, a 80% je zbog mišića. Smanjenje mišićnog tonusa, koje smo uočili kod gotovo 70% djece, indirektna je potvrda patnje ćelijskog dijela tijela.

Poznato je da je smanjenje tjelesne ćelijske mase često praćeno povećanjem ekstracelularne, obično intersticijske, tekućine. Smanjenje turgora tkiva otkriveno u našoj studiji kod više od 60% djece i smanjenje debljine potkožnih masnih nabora dokaz je povećane hidrofilnosti tjelesnih tkiva modernog djeteta (stanje paratrofije).

Tako se ispostavilo da višak na policama nije pokazatelj dobre ishrane

I za "užinu" -

Stepen pothranjenosti se procjenjuje prema preporukama Evropskog udruženja za kliničku ishranu i metabolizam (ESPEN).

Bez obzira na uzrok, kliničke posljedice pothranjenosti su iste i uključuju sljedeće sindrome:

• asteno-vegetativni sindrom;
• slabost mišića, smanjena tolerancija vježbanja;
• imunodeficijencije, česte infekcije;
• disbioza (ili sindrom povećane kontaminacije tankog crijeva);
• sindrom poliglandularne endokrine insuficijencije;
• masna jetra;
• gubitak libida kod muškaraca, amenoreja kod žena;
• polihipovitaminoza.

Utvrđeno je da su tjelesna težina i mortalitet međusobno povezani parametri. Dokazano je da smrtnost naglo raste sa indeksom tjelesne mase manjim od 19 kg/m2. Nedostatak tjelesne težine od 45-50% je fatalan [Ruski medicinski časopis, 29.06.2011.].

------------

Zaključak: potrebno kompletnu ishranu.