Status uhranjenosti djece s invaliditetom ili uzrok pothranjenosti. Nutritivna podrška oboljelima od raka. Nutritivni status pacijenta

Trenutna stranica: 1 (knjiga ima ukupno 5 stranica) [dostupan odlomak za čitanje: 1 stranica]

Font:

100% +

Metode za proučavanje nutritivnog statusa kod djece i adolescenata

KONVENCIONALNE SKRAĆENICE

FFM – nemasna tjelesna masa

PEM – proteinsko-energetska pothranjenost

DK – respiratorni koeficijent

Gastrointestinalni trakt - gastrointestinalni trakt

BMI – masa telesne masti

IUGR – intrauterina retardacija rasta

BMI – indeks tjelesne mase

IEC – “idealno” izlučivanje kreatinina

CRI – indeks visine kreatinina

CT – kompjuterizovana tomografija

MKB-10 – Međunarodna klasifikacija bolesti, 10. revizija

MRI – magnetna rezonanca

MS – metabolički sindrom

NP – pothranjenost

TBO - ukupna tjelesna voda

OO - osnovna razmjena

POWM – indikator odstupanja tjelesne težine

MCT – srednjelančani trigliceridi

TMB – nemasna tjelesna masa

FEC – stvarno izlučivanje kreatinina

BMR – bazalni metabolizam

UVOD

Trenutno, broj djece s poremećajima u ishrani u Ruskoj Federaciji, kao iu cijelom svijetu, u stalnom je porastu. Istovremeno, glavni napori istraživača usmjereni su na proučavanje problema povezanog s prekomjernom težinom i gojaznošću, au manjoj mjeri i pothranjenošću. Treba napomenuti da su kod male djece poremećaji nutritivnog statusa češće uzrokovani pothranjenošću, dok su starija djeca, posebno adolescenti, češće pretila i gojazna. U Rusiji i zemljama ZND-a postoji problem niske tjelesne težine među društvenim grupama stanovništva s niskim primanjima. Oko 10% djece u Rusiji ima manju težinu ili niskog rasta, što je povezano s akutnom ili kroničnom pothranjenošću ili crijevnom malapsorpcijom. Prema Sanji Kolaček (2011), u evropskim zemljama pothranjenost se javlja kod 20-30% male djece, 10-40% djece ima prekomjernu težinu, a 15% je gojazno.

Postoji veza između povećanog unosa proteina, praćenog ubrzanim debljanjem djece u prvoj godini života, i kasnijim razvojem metaboličkog sindroma. Iako je krajem prošlog stoljeća D. J. Barker (1993) prvi put identificirao vezu između niske porođajne težine i povećanog rizika od razvoja arterijske hipertenzije, koronarne bolesti srca i dijabetes melitusa tipa II, odnosno tzv. metaboličkog sindroma (MS). ). Dokazano je da post u djetinjstvu pogoršava somatske bolesti u kasnijem životu. Postoji pretpostavka da je uzrok MS povećana ishrana djece male porođajne težine, uključujući djecu s intrauterinom pothranjenošću. Istovremeno, s produženim nutritivnim nedostatkom, dolazi do metaboličkih promjena koje imaju za cilj maksimalnu uštedu energije. To dovodi do smanjenja stope rasta i nemasne tjelesne mase uz povećanje masne komponente (malo na trbuhu). Odnosno, i višak i nedovoljna prehrana može uzrokovati razvoj metaboličkog sindroma. Međutim, uz nedostatak nutrijenata, pored toga, smanjuje se i inteligencija, a razvijaju se osteopenija, anemija i druga stanja deficita koja imaju dugoročne negativne posljedice.

Očuvanje zdravlja i smanjenje rizika od razvoja bolesti važno je u svakom životnom dobu, ali je posebno važno u djetinjstvu, kada se postavljaju temelji zdravlja, aktivne dugovječnosti i intelektualnog potencijala. Promjene u ishrani djece dovode do patoloških poremećaja koji se ostvaruju kroz promjenu ekspresije gena, strukture membrane i receptora (uz nedovoljan unos i neravnomjernu zamjenu potrebnih nutrijenata). Do prijevremenog aktiviranja određenih funkcija dolazi zbog prisilne adaptacije na hranu koja ne odgovara uzrastu, a kao rezultat toga dolazi do metaboličkih promjena u starijim razdobljima djetinjstva, „podmlađivanja“ niza bolesti, pojave razvojnih heterohronija, što dovodi do poremećaji u rastu i diferencijaciji organa i sistema.

Rastući organizam djeteta brzo reagira na nedostatak ili višak određenih nutrijenata u ishrani promjenom najvažnijih funkcija, narušavanjem tjelesnog i mentalnog razvoja, narušavanjem funkcionisanja organa koji nose glavno funkcionalno opterećenje za osiguranje homeostaze, slabljenjem prirodnih i stečenog imuniteta.

Procjena nutritivnog statusa je važna za identifikaciju pothranjenosti i prekomjerne uhranjenosti. Prema stručnjacima SZO, zaostajanje u razvoju je osjetljiv pokazatelj siromaštva i povezano je s malom porođajnom težinom. Uzrokuje poremećen razvoj kognitivnih funkcija i smanjenje performansi u kasnijim fazama života pojedinca.

U tom smislu, sveobuhvatna procjena nutritivnog statusa u pedijatrijskoj praksi čini se izuzetno važnom i indikativnom, jer pomaže u prepoznavanju poremećaja u ishrani i pravovremenoj korekciji.

Poglavlje 1. NUTRICIJSKI STATUS I NJEGOVA ZNAČAJ U PROCJENI ZDRAVLJA DJECE I ADOLESCENATA

Nutritivni status je stanje organizma, njegove strukture i funkcije, nastalo pod uticajem kvantitativnih i kvalitativnih karakteristika stvarne ishrane, kao i genetski uslovljenih ili stečenih karakteristika varenja, apsorpcije, metabolizma i izlučivanja hranljivih materija. U domaćoj literaturi susreću se pojmovi “nutritivni status”, “nutritivni status”, “trofološki status”, “proteinsko-energetski status”, “status uhranjenosti”. Terapeuti, uzimajući u obzir međunarodnu terminologiju, češće koriste koncept „statusa uhranjenosti“. U pedijatriji, pri ocjenjivanju ishrane i fizičkog razvoja male djece, koriste se pojmovi kao što su „eutrofija”, „normotrofija”, „distrofija” („hipotrofija” i „paratrofija”). Bilo koji od ovih pojmova odražava morfofunkcionalno stanje organizma, određeno prethodnom ishranom, konstitucijom, godinama i spolom osobe, stanjem njenog metabolizma, intenzitetom fizičke i mentalne aktivnosti, prisustvom bolesti i povreda i karakteriše ga niz somatometrijskih i kliničkih laboratorijskih indikatora.

Normotrofija, eutrofija- stanje normalne ishrane, koju karakterišu fiziološki pokazatelji visine i težine, čista baršunasta koža, pravilno razvijen kostur, umeren apetit, normalna učestalost i kvaliteta fizioloških funkcija, ružičaste sluzokože, odsustvo patoloških poremećaja unutrašnjih organa , dobra otpornost na infekcije, pravilan mentalni razvoj nervnog sistema, pozitivno emocionalno raspoloženje.

distrofije - patološka stanja u kojima se uočavaju trajne smetnje u fizičkom razvoju, promjene morfofunkcionalnog stanja unutrašnjih organa i sistema, poremećaji u metaboličkim procesima i imunitetu zbog nedovoljnog ili prekomjernog unosa i/ili apsorpcije nutrijenata.

Hipotrofija– hronični poremećaj ishrane koji karakteriše nedostatak telesne težine u odnosu na visinu i uzrast deteta. Ovo stanje se uglavnom javlja kod male djece zbog visokih stopa rasta i aktivnosti metaboličkih procesa koji zahtijevaju dovoljnu opskrbu hranjivim tvarima i energijom. Patogeneza pothranjenosti određena je bolešću koja ju je izazvala, ali u svim slučajevima uključuje postupno produbljivanje metaboličkih poremećaja s iscrpljivanjem rezervi masti i ugljikohidrata, pojačanim katabolizmom proteina i smanjenjem njihove sinteze. Postoji nedostatak mnogih esencijalnih mikroelemenata odgovornih za implementaciju imunoloških funkcija, optimalan rast i razvoj mozga. Stoga je dugotrajna pothranjenost često praćena zaostajanjem u psihomotornom razvoju, zakašnjenjem govora i kognitivnih vještina i funkcija, te velikom učestalošću zaraznih bolesti zbog smanjenog imuniteta, što zauzvrat pogoršava poremećaje u ishrani. Međutim, prilikom definiranja pojma „hipotrofija“ ne uzima se u obzir moguće usporavanje rasta (dužina tijela), koje karakterizira najteže manifestacije nutritivnog nedostatka.

Godine 1961., Zajednički stručni komitet FAO/WHO za ishranu predložio je termin “proteinsko-energetska pothranjenost”.

Proteinsko-energetski nedostatak (PEM) je stanje ovisno o ishrani uzrokovano prvenstveno proteinskim i/ili energetskim gladovanjem, a manifestira se manjkom tjelesne težine i/ili visine i složenim narušavanjem homeostaze tijela u vidu promjena u osnovnom metabolizmu. procesi, neravnoteža vode i elektrolita, promjene sastava tijela, poremećaji nervne regulacije, endokrini disbalans, supresija imunog sistema, disfunkcija gastrointestinalnog trakta (GIT) i drugih organa i sistema (ICD-10, 1990, E40 - E46) .

Tok PEM-a može biti akutan ili kroničan. Akutni PEM karakteriše niska tjelesna težina za datu visinu, tj. gubitak. Hronični PEM više karakteriziraju niske stope rasta za datu dob, tj. zaostajanje u rastu (ispod (–)2δ). Klasifikacija PEM-a prema toku i težini predstavljena je u Dodatku 1.

Teški oblici PEM uključuju kvašiorkor (ICD-10, E40), marazmus (ICD-10, E41) i mešoviti oblik - marazmički kvašiorkor (ICD-10, E42).

Kwashiorkor - stresni post. Razvija se kao odgovor na kombinaciju gladovanja i upale. Karakterizira ga nedostatak visceralnog proteinskog bazena, hipoalbuminemija i edem. Glavnu ulogu u nastanku ima neadekvatan odgovor nadbubrežnog sistema i oslobađanje ogromne količine proinflamatornih citokina. Ludilo je rezultat djelomičnog ili potpunog prestanka opskrbe energetskim supstratima. Karakterizira ga smanjenje tjelesne težine, uglavnom zbog gubitka masti i nemasne mase, smanjenje somatskog bazena proteina, kao i iscrpljenost organizma s postepenim gašenjem svih životnih procesa, atrofijom organa i tkiva (nutritivna distrofija).

Mješoviti oblik (marazmički kvašiorkor) ima karakteristike i perifernog i visceralnog nedostatka proteina, kao i nedostatka energije. Ovaj oblik se najčešće susreće u kliničkoj praksi.

V. A. Skvortsova, T. E. Borovik [et al.] (2011) predlažu da se ovakva stanja koja dovode do oštećenja fizičkog i, u mnogim slučajevima, mentalnog razvoja (nedostatak proteina, gvožđa, dugolančanih polinezasićenih masnih kiselina, itd.) označi terminom "poremećaj ishrane".

Poglavlje 2. ALGORITAM ZA PROCJENU NUTRICIJSKOG STANJA

Svrha utvrđivanja nutritivnog statusa kod djece je:

1. Proučavanje stopa rasta i razvoja.

2. Identifikacija neadekvatne visine i težine, razvojne heterohronije.

3. Određivanje rizika od razvoja i stepena proteinsko-energetske pothranjenosti.

4. Izbor taktike liječenja u zavisnosti od osnovne bolesti i prirode nutritivnog statusa.

5. Odlučivanje o potrebi nutritivne podrške za pacijenta.

Algoritme za procjenu nutritivnog statusa razvili su zaposlenici Istraživačkog instituta za ishranu Ruske akademije medicinskih nauka A.V. Vasiliev i Yu.V. Hruščova (2004). Predložena je sveobuhvatna, korak-po-korak procjena nutritivnog statusa.

Prva faza uključuje klinički pregled, uključujući nutricionističku anamnezu (informacije o stvarnom unosu hrane, preferencijama u hrani, toleranciji na pojedinačnu hranu i drugo).

Druga faza– opšta procena sastava tela prema kriterijumima nutritivnog statusa korišćenjem antropometrijskih (somatometrijskih) indikatora i savremenih visoko informativnih neinvazivnih metoda: bioimpedancemetrija, osteodenzitometrija i dr.

Treća faza temelji se na proučavanju proizvodnje energije korištenjem direktne (metaboličke komore) i indirektne kalorimetrije, zasnovane na stabilnom odnosu između oslobođene topline i količine apsorbiranog kisika.

Četvrta faza uključuje proučavanje biohemijskih markera nutritivnog statusa, koji omogućavaju identifikaciju pretkliničkih oblika nutritivnih poremećaja i opskrbe tijela nutrijentima i energijom koji ne manifestiraju vanjske kliničke simptome.

2.1. Klinička procjena nutritivnog statusa

At anketa roditelja potrebno je pribaviti podatke o njihovom zdravstvenom stanju i zdravstvenom stanju njihovih najbližih srodnika po majčinoj i očevoj liniji, toku trudnoće i porođaja kod majke. Važno je odrediti visinu, težinu i indeks tjelesne mase djetetovih roditelja, posebno majke, prije, za vrijeme trudnoće i nakon porođaja.

Približna prosječna konačna visina djeteta koje ima "koštanu" dob koja odgovara starosti pasoša može se izračunati poznavanjem indikatora visine oba roditelja i izračunavanjem aritmetičke sredine između dužine tijela oca i dužine tijela majke. Prilikom korištenja formule potrebno je uzeti u obzir da se pri izračunavanju konačne dužine tijela za dječake na rezultirajuću vrijednost dodaje 5 cm, a za djevojčice se oduzima 5 cm.

Indeks tjelesne mase roditelja za kasniju težinu djeteta također je prognostički faktor. Kumulativna incidencija gojaznosti u prvih 6 godina djetetovog života je 3,2% kada je majčin BMI manji od 20; 5,9% – sa BMI u rasponu od 20 – 25; 9,2% – sa BMI od 25 do 30. Kada je BMI majke veći od 30, akumulirana incidencija gojaznosti kod predškolske djece naglo raste na 18,5% slučajeva. Postoje dokazi da ako jedan od roditelja ima prekomjernu težinu, stopa gojaznosti djece dostiže 40%. Ako su oba roditelja gojazna, rizik se udvostručuje i iznosi 80% (Savva S.C., Tornaritis M.A., 2005).

Jednako ozbiljan problem je i pothranjenost majke. Tako, prema I.M. Vorontsovu, učestalost proteinsko-energetskog nedostatka kod trudnica i dojilja trenutno dostiže 50%, a nedostatak mikronutrijenata različitog stepena - 70%. Posljedice nedostatka određenih nutrijenata u ishrani trudnice na dijete su dobro proučene (Tabela 1).

Tabela 1

Posljedice nedostatka određenih nutrijenata u ishrani trudnice(Voroncov I.M., 1999.)

Stoga, prilikom prikupljanja anamneze, posebnu pažnju treba obratiti na ishranu majke tokom trudnoće i dojenja. Osnovne nutritivne potrebe trudnice i dojilje date su u Prilogu 2, tabela. 3.

Istorijat razvoja djeteta od trenutka njegovog rođenja se ispituje tokom razgovora sa roditeljima i proučavanja ambulantnog razvojnog plana.

Obavezno saznajte tjelesnu težinu i visinu djeteta pri rođenju. Dakle, niska porođajna težina kod starije djece može dovesti do razvoja proteinsko-energetske pothranjenosti (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) i metaboličkog sindroma (Barker D. J., 1993). Istovremeno, djeca rođena s tjelesnom težinom od 3800 g ili više imaju visoke stope metaboličkih procesa i liposintetičku orijentaciju ugljikohidratno-lipidnog metabolizma, što može doprinijeti razvoju gojaznosti u narednim periodima života.

Definicija je bitna Indeks putovanja– omjer tjelesne težine pri rođenju (g) ​​i tjelesne dužine pri rođenju (cm). Vrijednost indeksa manja od 60 ukazuje na intrauterini nutritivni nedostatak ili tzv. prenatalna pothranjenost.

Poslednjih godina prenatalna pothranjenost se smatra manifestacijom intrauterina retardacija rasta(IUGR). Hipotrofična varijanta IUGR-a ima analoge u ICD-10: „Mala za termin” (O36.5), „Mala za fetus u gestacijskoj dobi” (R05.0) i „Fetalna pothranjenost” (R05.2). Ova varijanta IUGR-a nastaje kada je fetus izložen nepovoljnim faktorima u poslednjim mesecima trudnoće. Utjecaj ovih faktora u prvim sedmicama trudnoće dovodi do formiranja hipoplastičnog tipa IUGR, čiji su analozi u ICD-10 sljedeće dijagnoze: „Mala za termin” (O36.5), „Mala veličina fetusa za gestacijsku dob” (R05.1).

Prilikom proučavanja razvojne karte djeteta važno je procijeniti nivo i usklađenost fizičkog razvoja tokom različitih perioda posmatranja, brzinu rasta i razvoja djeteta (prirast težine i visine tokom života), utvrditi prisustvo mogućih razvojnih heterohronije i njihovi uzroci (akutna ili egzacerbacija kroničnih bolesti, ozljede, operacije, promjena načina ishrane). Čini se da je najpogodnija metoda centilni grafikon, koji vam omogućava da jasno predstavite sve informacije o vašem nutritivnom statusu.

Kao primjer dajemo podatke o fizičkom razvoju djeteta od 10 godina i 9 mjeseci. (Tabela 2).

tabela 2

Podaci o fizičkom razvoju dječaka od 10 godina i 9 mjeseci.

Iz približne procjene fizičkog stanja u trenutku pregleda (pomoću empirijskih formula) proizilazi da nijedan od pokazatelja ne odgovara starosnoj dobi djeteta u pasošu. Visina dječaka (dobna grupa 11 godina), kao i svi znakovi koji ovise o njemu, je niska i odgovara 7-8 godina. Prema starosnim centilnim tablicama, visina, tjelesna težina i obim grudnog koša spadaju u zonu ispod 3. centila. Neophodno pojašnjenje u ovom slučaju položaja karakteristika zavisnih od rasta prema centilnim tabelama bez starosti ukazuje na harmoničan nivo antropometrijskih pokazatelja.

Za procjenu fizičkog razvoja dječaka, kao iu drugim slučajevima, kada sve ili jedna od procijenjenih antropometrijskih karakteristika spadaju u ekstremne zone centilnih tablica (1. ili 7. zona), uvijek je potrebno, prije svega, analizirati rast stope od rođenja do određivanjem njegovog nivoa u vrijeme pregleda, zatim praćenjem povećanja stope i pojašnjavanjem nivoa zavisnih karakteristika pomoću centilnih grafova koji nisu starosni.

Rice. 1. Primjer dinamike antropometrijskih podataka dječaka od 10 godina i 9 mjeseci: A– dužina tela; b– tjelesna težina; V– status uhranjenosti: tjelesna težina prema dužini tijela

U primjeru koji se razmatra (slika 1, A, b, V) smanjenje stope rasta se dešavalo od 5. godine sa jasnim usporavanjem u intervalu od 9-10 godina i pojavom subnanizma. Štaviše, nivo ishrane dečaka je ostao prosečan tokom čitavog perioda posmatranja (interval 25. – 75. centil prema ne-starosnim grafikonima). U diferencijalnoj dijagnozi bitno je da nizak rast prisutan u trenutku pregleda ne bude praćen grubim narušavanjem proporcija tijela (visina glave 21 cm, dužina noge 64 cm, sredina na simfizi), što uz anamnestičku i kliničku podaci, pomoći će u diferencijalnoj dijagnozi poremećaja rasta.

Treba napomenuti da razlika centilnih zona procijenjenih karakteristika, često jednaka jedinici, dobijena iz tabela starosti, neće odražavati „harmoniju razvoja“. Na primjer, dječak od 11 mjeseci. sa dužinom tijela od 77 cm (prema 4. zoni centilne tablice) ima tjelesnu masu od 8900 g (3. zona starostne centilne tablice). Međutim, zaključak o analizi ishrane djeteta prema centilnoj tabeli primjerenoj uzrastu ukazuje na „nisku ishranjenost“ (težina po dužini tijela - 2. zona), što jasno ne može korelirati sa skladnim razvojem djeteta, što odražava stanje pothranjenosti.

Očigledno, preporučljivo je, prilikom obavljanja neparametarske (centilne) procjene glavnih antropometrijskih pokazatelja, razjasniti stanje zavisnih karakteristika (prvenstveno tjelesne težine) korištenjem tablica bez starosti za odgovarajuću visinu za bilo koju razliku u centilnim zonama, čak i jednaku do jednog. Objektivnija je sistematska analiza nutritivnog statusa djeteta korištenjem centilnih grafikona bez starosne dobi (koristeći druge metode za procjenu nutritivnog statusa), koji se mogu koristiti za identifikaciju graničnih kašnjenja tjelesne težine i poduzimanje odgovarajućih mjera.

1. Uz sistematsko posmatranje djeteta i stalnu usklađenost antropometrijskih podataka sa prosječnom godinom, približno izračunatom empirijskim formulama, valjan je zaključak o prosječnom, harmoničnom fizičkom stanju ili „stabilnom“ tempu fizičkog razvoja.

2. Ako postoji neslaganje između antropometrijskih i procijenjenih pokazatelja prosječne starosti (više od jednog starosnog intervala), svi indikatori se procjenjuju pomoću centilnih tabela (grafikona):

a) ako su centilne zone jednake za sve parametre (osim za 1. i 7.), zaključuje se o niskom (visokom), ispod (iznad) prosječnom, harmoničnom fizičkom stanju. Vrijeme i ozbiljnost smanjenja (ubrzanja) u stopama rasta, analizirani od rođenja, mogu igrati značajnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi poremećaja rasta;

b) u svim ostalim situacijama (bilo koja razlika u centilnim zonama; 1. i 7. zona za sve ili jedan indikator) procjena fizičkog razvoja zahtijeva obavezno pojašnjenje stopa rasta od rođenja prema centilnim grafovima uz određivanje nivoa rasta u vrijeme pregled, sa naknadnom analizom zavisnih karakteristika prema grafovima (tabelama) bez starosti. Preporučljivo je provesti takve studije čak i ako se centilne zone indikatora razlikuju za jedan.

Bilo koji od zaključaka predloženih algoritmom o fizičkom stanju djeteta, o kojima se govori u paragrafu 2, b, svakako će zahtijevati analizu dinamike razvoja:

– ako rast odgovara starosnim standardima i naknadnom procjenom zavisnih karakteristika, moguć je zaključak o harmoničnom fizičkom stanju (obično s razlikom u centilnim zonama jednakom jedan). Praćenje povećanja stope, prvenstveno tjelesne težine, pomoći će u identifikaciji graničnih kašnjenja u ishrani. Ne treba zaboraviti da su potonje (umjerena heterohronost razvoja) karakteristične za djecu u određenim periodima ontogeneze (na primjer, pomaci u rastu);

– ako rast odgovara starosnim standardima, ali postoji razlika u centilnim zonama između karakteristika, češće će se pojaviti situacija disharmonične fizičke kondicije (na primjer, s manjkom ili viškom tjelesne težine). U kombinaciji s kliničkim podacima, informacije o trajanju i težini razvojne heterohronije pomoću centilnih grafova omogućit će procjenu težine i težine bolesti;

– ako rast ne odgovara starosnim pokazateljima i postoji skladan odnos zavisnih karakteristika, analiza stopa rasta od rođenja, konstitucijskih osobina prema podacima objektivnog pregleda olakšaće diferencijalnu dijagnozu različitih vrsta poremećaja rasta;

– ako rast ne odgovara starosnim standardima i disharmoničnom fizičkom stanju, nesumnjiva je potreba za kontrolom dinamike razvoja, razjašnjavanjem vremena pojave i stepena heterohronije. Uzimajući u obzir brzinu razvoja djeteta od rođenja u kombinaciji s analizom porodičnih anamnestičkih podataka, odsustvo (prisustvo) patologije na dijelu organa i sistema omogućit će razlikovanje ustavnih karakteristika rasta od mogućih patoloških stanja. .

Važno je da se, kako dijete raste i razvija, sva antropometrijska mjerenja vrše tačno u propisano vrijeme i evidentiraju u ambulantnoj kartici. Stopa rasta i povećanja težine izračunata korištenjem krivulja povećanja težine i visine uspoređuje se sa standardnim stopama dobivenim iz populacijskih studija.

U Istraživačkoj laboratoriji za fiziologiju i patologiju djetinjstva, Savezni centar za geologiju i epidemiologiju, zvan. V. A. Almazova razvijena kompjuterski program za procjenu fizičkog razvoja(Automatska procjena fizičkog stanja djeteta, potvrda o državnoj registraciji kompjuterskog programa 2011616976 2011), koji na osnovu mjerenja 4 glavna antropometrijska pokazatelja (visina, težina, grudi i obim glave) omogućava procjenu fizičkog stanje djeteta bilo koje starosne grupe, omogućava utvrđivanje razvojnih odstupanja uz daljnje određivanje odgovarajućih savjetodavnih i dijagnostičkih mjera.

Centilni grafovi dinamike antropometrijskih pokazatelja u zavisnosti od starosti i pola daju vizuelnu i objektivnu karakteristiku kako pojedinačnih statičkih pokazatelja tako i dinamičkih procesa rasta.

Varijante dinamičkih karakteristika fizičkog razvoja prikazane su u grafikonima koji odražavaju karakteristike promjena tempa u glavnim antropometrijskim karakteristikama karakterističnim za zdravu djecu. Krive grafikona su slične tabelarnim centilnim kolonama i odražavaju kvantitativne granice promjena odgovarajućih karakteristika tokom procesa rasta. Prostor između krivih je sličan tabelarnim centilnim zonama, što odražava nivo razvijenosti osobina.

Centilni grafovi za dužinu tijela iznad 3. i 97. centile su dopunjeni zonama sigma devijacija osobine. To omogućava provođenje dijagnostike prilikom procjene nivoa rasta subnanizam, subgigantizam(pri određivanju dužine tijela u zoni od 3. centila do –3 ili od 97. centila do +3), nanizam, gigantizam(prilikom određivanja dužine tijela u zoni ispod –3 ili iznad +3).

U procesu dinamičkog posmatranja djeteta, korištenje centilnih grafova omogućava da se dobije zaključak o fizičkom stanju uz analizu nivoa i usklađenosti pokazatelja ne samo u vrijeme pregleda, već i na bilo kojem drugom životnog perioda, kao i da prosuđuje karakteristike stope rasta uopšte od rođenja.

Možemo govoriti o stabilnim stopama dinamike antropometrijskih pokazatelja (dužina i težina tijela, obim grudi i glave), bez obzira na njihov nivo, ako linija pojedinačnog grafikona stalno prolazi u istoj centilnoj zoni. Ako se kriva grafikona pomjeri iznad ili ispod prosječne centilne zone, primjećuje se ubrzanje ili usporavanje stopa rasta. Uz sistematsko praćenje djeteta, granična kašnjenja u rastu i debljanju mogu se dijagnosticirati i prije nego se promijeni nivo odgovarajućih znakova. Promjene u grafu u obliku spljoštenja ili zaustavljanja omogućavaju pojašnjenje vremena i jačine patološkog efekta, a takozvani skokovi rasta u grafovima omogućavaju nam procjenu učinkovitosti liječenja i nutritivne podrške.

Nije moguće objektivno suditi o ubrzanju ili usporavanju brzine dinamike antropometrijskih indikatora kada njihov nivo prelazi ±3σ ili preko granica od 3% (97%) centilnih zona. U takvim slučajevima, za procjenu dinamike razvoja, preporučljivo je razjasniti dob koja odgovara visini djeteta u vrijeme pregleda.

U slučajevima kada se grafikoni glavnih antropometrijskih pokazatelja razlikuju za više od jedne centilne zone, treba govoriti o heterohronosti razvoja. To je razlog za detaljniju analizu karakteristika zavisnih od dužine tela korišćenjem grafova bez starosti, koji daju najobjektivnije informacije o dinamici promena tempa telesne težine ili obima grudnog koša za odgovarajuću dužinu tela.

Tabela 3

Povećano izlučivanje sastojaka hrane uzrokovano lijekovima(Sergeev V.N., 2003.)

Svestranost upotrebe centilnih grafova leži u činjenici da se jednokratnom procjenom dinamičkih pokazatelja fizičkog razvoja (stopa rasta, brzo povećanje tjelesne težine i sl.) mogu dobiti informacije o nivou i usklađenosti fizičkog stanja djeteta. kako u vrijeme studija tako i u bilo koje drugo vrijeme.period života. Dodatak 3 pruža niz centilnih grafikona za procjenu nutritivnog statusa djeteta.

Prilikom prikupljanja anamneze ranog života potrebno je saznati trajanje dojenja, vrijeme uvođenja komplementarne hrane, kao i analizirati morbiditet djeteta i prirodu terapije. Poznato je da neki lijekovi podstiču pojačano izlučivanje različitih sastojaka hrane iz djetetovog organizma (tabela 3).

Pažnja! Ovo je uvodni fragment knjige.

Ako vam se dopao početak knjige, onda punu verziju možete kupiti od našeg partnera - distributera legalnog sadržaja, Liters LLC.

I zaista jeste. Preventivna medicina je jedno od glavnih područja rada savremenog zdravstvenog sistema. Šta je njegov nedostatak? Preventivne mjere su široko rasprostranjene i ne uzimaju u obzir karakteristike svake osobe. Danas se sve češće može čuti „Preventivna medicina“. U Rusiji se ovo područje tek počinje razvijati, ali evropski stručnjaci ga aktivno razvijaju već nekoliko godina. Preventivna medicina se bavi svakom osobom pojedinačno, uzimajući u obzir njegove karakteristike. Dakle, specijalista radi sa svakim pacijentom koristeći individualni pristup, što značajno povećava efikasnost preduzetih preventivnih mjera.

Program za procjenu funkcionalnog stanja organizma razvijen je za proučavanje hemostaze (složen biološki proces u tijelu koji osigurava njegovu održivost) kod pacijenata starijih od 18 godina.

U prvoj fazi, uzimate krvni test kako biste proučili svoj nutritivni status. Mora se pridržavati Na osnovu rezultata pregleda, nutricionist će izraditi individualni plan za promatranje i ispravljanje utvrđenih kršenja.

Sastav istraživanja u okviru sveobuhvatnog programa:

• Osnovni nutritivni status - 3900 rub.

uključuje: AST, ALT, GGT, alkalnu fosfatazu, feritin, kreatinin, ureu, mokraćnu kiselinu, ukupne proteine, albumin, ukupni bilirubin, ukupni holesterol, trigliceride, HDL holesterol, LDL holesterol, CRP, CPK, glikovan hemoglobin, jonizovani kalcijum opšte, natrijum, kalijum, hlor, kompletna krvna slika, TSH, LDH

Kvantitativna procjena nutritivnog statusa pacijenta je važan klinički parametar i treba je izvršiti za svakog pacijenta.

Troškovi stacionarnog liječenja za bolesnika s normalnim nutritivnim statusom su 1,5-5 puta manji nego za bolesnika s pothranjenošću. U tom smislu, najvažniji zadatak kliničara je prepoznavanje stanja pothranjenosti i adekvatna kontrola njihove korekcije. Brojne studije su dokazale da stanje proteinsko-energetske pothranjenosti značajno utiče na stopu morbiditeta i mortaliteta među pacijentima.

Gojaznost i teška pothranjenost mogu se prepoznati anamnezom i kliničkim pregledom, ali suptilni znaci pothranjenosti se često zanemaruju, posebno u prisustvu edema.

Kvantitativna procjena nutritivnog statusa omogućava rano otkrivanje po život opasnih poremećaja i procjenu pozitivnih promjena kako oporavak počinje. Objektivne mjere nutritivnog statusa koreliraju sa morbiditetom i mortalitetom. Međutim, nijedan od indikatora kvantitativne procjene nutritivnog statusa nema jasan prognostički značaj za određenog pacijenta bez uzimanja u obzir dinamike promjena ovog pokazatelja.

• Nutricionistički (nutritivni, trofološki) status bolesnika i indikacije za njegovu procjenu

  U domaćoj literaturi ne postoji opšteprihvaćen termin za procenu ishrane pacijenta. Različiti autori koriste pojmove nutricionistički status, nutritivni status, trofološki status, proteinsko-energetski status, nutritivni status. Prilikom procjene nutritivnog statusa, najispravnije je koristiti izraz „status uhranjenosti pacijenta“, jer on odražava i nutritivnu i metaboličku komponentu stanja pacijenta. Sposobnost pravovremenog dijagnosticiranja nutritivnih poremećaja neophodna je u praksi ljekara svih specijalnosti, posebno u radu sa gerijatrijskim, gastroenterološkim, nefrološkim, endokrinim i hirurškim pacijentima.

  Nutritivni status treba utvrditi u sljedećim situacijama:

  • Prilikom dijagnosticiranja proteinsko-energetske pothranjenosti.
  • Prilikom praćenja liječenja proteinsko-energetskog deficita.
  • Prilikom predviđanja tijeka bolesti i procjene rizika od hirurških i nesigurnih metoda liječenja (kemoterapija, radioterapija itd.).

• Metode za procjenu nutritivnog statusa
  • Pregled

    Fizikalni pregled omogućava doktoru da dijagnostikuje i gojaznost i proteinsko-energetsku pothranjenost, kao i da utvrdi nedostatak specifičnih nutrijenata. Ukoliko se nakon pregleda posumnja na nedostatak nutrijenata kod pacijenta, neophodno je laboratorijskim pretragama potvrditi pretpostavku.

    Stručnjaci SZO opisuju sljedeće kliničke znakove proteinsko-energetske pothranjenosti: izbočenje kostiju skeleta; gubitak elastičnosti kože; tanka, rijetka kosa koja se lako iščupa; depigmentacija kože i kose; oteklina; slabost mišića; smanjene mentalne i fizičke performanse.

    • Nutrienti	Poremećaji i simptomi nedostatka	Laboratorijski rezultati
      Voda	Žeđ, smanjen turgor kože, suhe sluzokože, vaskularni kolaps, mentalni poremećaji	Povećana koncentracija elektrolita u krvnom serumu, osmolarnost seruma; smanjenje ukupne količine vode u tijelu
      Kalorije (energija)	Slabost i nedostatak fizičke aktivnosti, gubitak potkožnog masnog tkiva, gubitak mišića, bradikardija	Smanjenje tjelesne težine, DAR, OMP, SOOV
      Protein	Psihomotorne promjene, sijeda, stanjivanje i gubitak kose, ljuskavi dermatitis, edem, gubitak mišića, hepatomegalija, usporavanje rasta	Smanjenje OMP, serumskih koncentracija albumina, transferina povezanog s proteinom retinola; anemija; smanjenje kreatinina/visine, omjer uree i kreatinina u urinu; povećanje omjera esencijalnih i esencijalnih aminokiselina u krvnom serumu
      Linolna kiselina	Kseroza, deskvamacija, zadebljanje rožnatog sloja, ćelavost, bolest masne jetre, odloženo zarastanje rana	Povećan odnos trienske i tetraenske masne kiseline u krvnom serumu
      vitamin A	Kseroza očiju i kože, kseroftalmija, stvaranje Bitotovih plakova, folikularna hiperkeratoza, hipogeuzija, hiposmija	Smanjena koncentracija vitamina A u krvnoj plazmi; povećanje trajanja adaptacije na mrak
      vitamin D	Rahitis i poremećaji rasta kod djece, osteomalacija kod odraslih	Povećane koncentracije alkalne fosfataze u serumu; smanjenje koncentracije 25-hidroksiholekalciferola u krvnom serumu
      vitamin E	Anemija	Smanjenje koncentracije tokoferola u plazmi, hemoliza eritrocita
      vitamin K	Hemoragijska dijateza	Povećano protrombinsko vrijeme
      Vitamin C (askorbinska kiselina)	Skorbut, petehije, ekhimoze, perifolikularne hemoragije, labavljenje i krvarenje desni (ili gubitak zuba)	Smanjenje koncentracije askorbinske kiseline u krvnoj plazmi, broja trombocita, pune krvne mase i broja leukocita; smanjenje koncentracije askorbinske kiseline u urinu
      tiamin (vitamin B1)	Beriberi, bol i slabost mišića, hiporefleksija, hiperstezija, tahikardija, kardiomegalija, kongestivna srčana insuficijencija, encefalopatija	Smanjenje aktivnosti tiamin pirofosfata i transketolaze sadržanih u eritrocitima i pojačavanje in vitro efekta tiamin pirofosfata na njih; smanjenje sadržaja tiamina u urinu; povećanje nivoa piruvata i ketoglutarata u krvi
      riboflavin (vitamin B2)	Zaeda (ili ugaoni ožiljci), heiloza, Gunterov glositis, atrofija papila jezika, vaskularizacija rožnjače, angularni blefaritis, seboreja, skrotalni (vulvarni) dermatitis	Smanjena EGR aktivnost i povećani efekat flavin adenin dinukleotida na aktivnost EGR in vitro; smanjena aktivnost piridoksal fosfat oksidaze i pojačan učinak riboflavina na nju in vitro; smanjena koncentracija riboflavina u urinu
      Niacin	Pelagra, jarko crven i raščupan jezik; atrofija papila jezika, fisure jezika, pelagrosični dermatitis, dijareja, demencija	Smanjenje sadržaja 1-metil-nikotinamida i omjera 1-metil-nikotinamida i 2-piridona u urinu

      
      Napomena: MRV – bazalni metabolizam; BUN – azot uree u krvi; kreatinin/visina – omjer koncentracije kreatinina u dnevnom urinu prema visini; EKG – elektrokardiogram; EGSHUT – eritrocitna glutamička oksaloacetatna transaminaza; EGR – eritrocitna glutation reduktaza; OMP – obim mišića ramena; SFST – kožno-masni nabor iznad tricepsa; RAI – radioaktivni jod; T – trijodtironin; T – tiroksin; TSH je hormon hipofize koji stimuliše štitnjaču.
  • Antropometrijska mjerenja i analiza tjelesne građe

    Antropometrijska mjerenja su od posebnog značaja u fizičkom pregledu. Antropometrijska mjerenja su jednostavna i pristupačna metoda koja omogućava da se pomoću formula za izračunavanje procijeni sastav tijela pacijenta i dinamika njegovih promjena. Međutim, kada se analiziraju dobijeni podaci, mora se imati na umu da tabelarni podaci nisu uvijek prikladni za određenu osobu. Postojeći standardi su prvobitno dizajnirani za zdrave ljude i ne mogu uvijek biti prihvaćeni za pacijenta. Ispravno je uporediti identifikovane pokazatelje sa podacima istog pacijenta u njegovom povoljnom periodu.

    • Telesna masa

      Određivanje tjelesne težine (TW) je osnovni indikator u procjeni nutritivnog statusa.

      Tjelesna težina se obično uspoređuje sa idealnom (preporučenom) tjelesnom težinom.Preporučena težina se može uzeti kao tjelesna težina izračunata prema jednoj od brojnih formula i normograma ili tjelesna težina koja je u prošlosti bila najudobnija za datu pacijent.

      Sindrom edema može uticati na pouzdanost procene telesne težine. U odsustvu edema, tjelesna težina izračunata kao postotak idealne tjelesne težine je koristan pokazatelj masnog tkiva plus nemasne tjelesne mase. Idealna tjelesna težina može se izračunati korištenjem standardnog grafikona visina/težina.

      Uz nesrazmjeran gubitak različitih komponenti tijela, izostanak značajnih promjena u tjelesnoj težini pacijenta može prikriti nedostatak proteina uz održavanje normalne ili malo viška masne komponente (na primjer, tjelesna težina mršavog pacijenta koji je u početku bio gojazan može biti jednak ili veći od preporučenog).

      Smanjenje izmjerene tjelesne težine/idealne tjelesne težine na 80% ili manje obično signalizira nedovoljnu proteinsko-energetsku ishranu.

      • Ograničenja tjelesne težine (kg)
        Visina, cm	Nisko	Prosjek	Visoko
        MEN
        157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
        160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
        162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
        165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
        167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
        170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
        172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
        175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
        177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
        180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
        182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
        185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
        188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
        190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
        193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
        ŽENE
        147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
        149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
        152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
        154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
        157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
        160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
        162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
        165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
        167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
        170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
        172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
        175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
        177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
        180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
        182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

    • Sastav tijela

      Procjena sastava tijela zasniva se na konceptu razlikovanja ekstracelularne i intracelularne tjelesne mase.

      Ćelijska masa se uglavnom sastoji od visceralnih organa i skeletnih mišića. Procjena ćelijske mase zasniva se na određivanju sadržaja kalija u organizmu različitim, uglavnom radioizotopskim, metodama. Ekstracelularna masa, koja prvenstveno obavlja transportnu funkciju, anatomski obuhvata krvnu plazmu, intersticijalnu tečnost, masno tkivo i procenjuje se određivanjem metaboličkog natrijuma. Dakle, intracelularna masa odražava pretežno proteinsku komponentu, a ekstracelularna masa masnu komponentu tijela.

      Odnos plastičnih i energetskih resursa može se opisati kroz dvije glavne komponente: takozvanu mršavu ili mršavu tjelesnu masu (TMB), koja uključuje mišiće, kosti i druge komponente i prvenstveno je pokazatelj metabolizma proteina, i masno tkivo koje indirektno odražava energetski metabolizam.

      MT = TMT + masna komponenta.

      Dakle, za procjenu tjelesne građe dovoljno je izračunati jednu od ovih vrijednosti. Smatra se da je normalan sadržaj tjelesne masti 15-25% za muškarce i 18-30% ukupne tjelesne težine za žene, iako ove brojke mogu varirati. Skeletni mišići u prosjeku čine 30% TMT, masa visceralnih organa je 20%, koštano tkivo je 7%.

      Smanjenje masnih rezervi u tijelu znak je značajnog nedostatka energetske komponente ishrane.

      • Metode za određivanje sastava tijela

        Za procjenu sadržaja tjelesne masti obično se koristi metoda procjene prosječnog nabora kože (antropometrijski podaci). Postoje i različite metode za izračunavanje sadržaja masnog tkiva koje se zasnivaju na određivanju gustine ljudskog tijela. Na osnovu razlike u gustini različitih tkiva procjenjuje se masna komponenta.

        Za procjenu nemasne tjelesne mase, proučava se izlučivanje kreatinina ili se izvode mjerenja bioimpedance.

        • Glavna metoda za određivanje sadržaja tjelesne masti zasniva se na procjeni srednjeg kožno-masnog nabora (MSF) pomoću kalipera pomoću nekoliko SFA (najčešće preko tricepsa, preko bicepsa, subskapularnog i suprailealnog).

          Kaliper je uređaj koji vam omogućava mjerenje FLC-a i ima standardni stupanj kompresije na preklop od 10 mg/cm 3 . Proizvodnja čeljusti je dostupna na individualnoj osnovi.

          
          
          

          Pravila za mjerenje kožno-masnih nabora pomoću čeljusti.

          • Antropometrijska mjerenja se vrše na neradnoj (nedominantnoj) ruci i pripadajućoj polovini trupa.
          • Smjer nabora nastalih tokom mjerenja trebao bi se podudarati s njihovim prirodnim smjerom.
          • Mjerenja se provode tri puta, vrijednosti se bilježe 2 sekunde nakon otpuštanja poluge uređaja.
          • Ispitivač hvata kožno-masni nabor sa 2 prsta i povlači ga otprilike 1 cm.
          • Mjerenje ramena se vrši sa rukom koja slobodno visi duž tijela.
          • Sredina ramena: sredina razmaka između artikulacije ramena sa akromionim nastavkom lopatice i olekranonskim nastavkom lakatne kosti (na ovom nivou se određuje i obim ramena).
          • FLC iznad tricepsa određuje se na nivou sredine ramena, iznad tricepsa (na sredini stražnje površine ruke) i nalazi se paralelno sa uzdužnom osom ekstremiteta.
          • LCS iznad bicepsa je određen u nivou sredine ramena, iznad tricepsa (na prednjoj površini ruke), i nalazi se paralelno sa uzdužnom osom ekstremiteta.
          • Subskapularni (subskapularni) CL se određuje 2 cm ispod ugla lopatice, obično se nalazi pod uglom od 45° prema horizontali.
          • LCS iznad grebena ilijake (supraileal): određuje se direktno iznad grebena ilijaka duž srednje aksilarne linije, obično se nalazi horizontalno ili pod blagim uglom.
          • Antropometrijski pokazatelji određuju se u srednjoj trećini ramena neradne ruke. Njihove proporcije omogućavaju procjenu odnosa tkiva u cijelom tijelu.
          • Obično se mjere kožni nabor tricepsa (TSF) i obim nadlaktice, iz kojih se izračunava obim mišića nadlaktice (AMC).

          Izračunate vrijednosti koje karakteriziraju mase mišića ramena i potkožnog masnog tkiva koreliraju s prilično visokom preciznošću, respektivno, s mršavom (LMP) i masnom (LFT) tjelesnom masom, i, shodno tome, s ukupnim perifernim rezervama proteina i masne rezerve u telu.

          U prosjeku, antropometrijski pokazatelji koji odgovaraju 90-100% općeprihvaćenih vrijednosti okarakterizirani su kao normalni, 80-90% kao blaga pothranjenost, 70-80% kao umjerena, a ispod 70% kao teška.

          Osnovni antropometrijski pokazatelji nutritivnog statusa (prema Heymsfield S.B. et al., 1982.)

          
          

          Indeks	Norms
          	muškarci	zene
          Kožni nabor preko tricepsa (SFST), mm	12,5	16,5
          Obim ramena (UA), cm	26	25
          Obim mišića ramena (UMC), cm = OP – π×KZhST	25,3	23,2
          Površina potkožnog masnog tkiva, cm 2 = KZhST×ΟΜΠ/2 – π×KZhST2/4	17	21
          Površina mišića ramena, cm 2 = (ΟΠ – π × KZhST)2/4p	51	43

          
          

          Napomena: Prikazane su prosječne vrijednosti. Somatometrijski pokazatelji variraju u zavisnosti od starosne grupe.

          Imunološki indikatori za procjenu nutritivnog statusa.

        • Sveobuhvatne metode za procjenu nutritivnog statusa

          Razvijen je veliki broj složenih indeksa i metoda koji omogućavaju procjenu nutritivnog statusa pacijenta s različitim stupnjevima pouzdanosti. Svi oni uključuju kombinaciju antropometrijskih, biohemijskih i imunoloških pokazatelja.

          1. Smanjenje tjelesne težine za više od 10%.
          2. Smanjenje ukupnog proteina u krvi ispod 65 g/l.
          3. Smanjenje albumina u krvi ispod 35 g/l.
          4. Smanjenje apsolutnog broja limfocita manje od 1800 po μl.

          Subjektivna globalna procjena prema A. S. Detsky et al. (1987) uključuje kliničku procjenu 5 parametara:

          1. Gubitak tjelesne težine u posljednjih 6 mjeseci.
          2. Promjene u ishrani (procjena ishrane).
          3. Gastrointestinalni simptomi (anoreksija, mučnina, povraćanje, dijareja) koji traju duže od 2 sedmice.
          4. Funkcionalni kapacitet (mirovanje u krevetu ili normalna fizička aktivnost).
          5. Aktivnost bolesti (stepen metaboličkog stresa).

          Paralelno sa navedenim studijama, vrši se subjektivni i fizikalni pregled: gubitak potkožnog masnog tkiva, gubitak mišića, prisustvo edema.

          Prema gore navedenim pokazateljima, pacijenti su podijeljeni u tri kategorije:

          • Sa normalnim statusom uhranjenosti.
          • Uz umjerenu iscrpljenost.
          • Sa teškom iscrpljenošću.

          Najčešći je skor od 8 različitih markera nutritivnog statusa. Među ovim pokazateljima različiti autori uključuju kliničku procjenu, antropometrijske i biohemijske pokazatelje, rezultate kožnog testa s antigenom itd.

          Svaki od indikatora se boduje: 3 boda - ako je u granicama normale, 2 boda - ako odgovara blagom stepenu proteinsko-energetske pothranjenosti, 1 bod - umjerenom stepenu, 0 bodova - teškom stepenu. Rezultat od 1-8 bodova omogućava dijagnozu blage proteinsko-energetske pothranjenosti, 9-16 bodova - umjerene, a 17-24 bodova - teške. Ukupan rezultat od 0 bodova ukazuje na odsustvo poremećaja u ishrani.

          Prema naredbi Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 330 od 5. avgusta 2003. godine, status uhranjenosti se procjenjuje prema indikatorima, čija ukupnost karakterizira stanje uhranjenosti pacijenta i njegove potrebe za hranjivim tvarima:

          • Antropometrijski podaci: visina; tjelesna masa; indeks tjelesne mase (BMI); obim ramena; mjerenje tricepsa kožno-masnog nabora (TSF).
          • Biohemijski indikatori: ukupni proteini; bjelančevina; transferin.
          • Imunološki pokazatelji: ukupan broj limfocita.

Pothranjenost je upadljiva i česta manifestacija kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), koja utiče na učestalost egzacerbacija, respiratorne parametre i kvalitet života pacijenata. Svrha studije je procijeniti nutritivni status pacijenata sa HOBP koristeći antropometriju i mjerenja bioimpedance u komparativnom aspektu. Pregledano je 60 pacijenata sa I, II i III stadijumom HOBP. Prema rezultatima studije, utvrđeno je smanjenje indeksa tjelesne mase (BMI) u II i III stadijumu HOBP u odnosu na kontrolnu grupu. Gubitak mišićne komponente ili čiste tjelesne mase (LBM) javlja se već u I stadijumu HOBP, a najznačajnije smanjenje LBM-a nađeno je u III stadijumu bolesti. Upoređujući dvije dijagnostičke metode, nisu nađene značajne razlike u BMI i TMT u općoj grupi bolesnika s HOBP iu različitim stadijumima bolesti. Podjelom ispitivanih osoba u grupe sa normalnim, sniženim i povišenim indeksom tjelesne mase utvrđene su značajne razlike u pokazateljima BMI u grupi pacijenata sa BMI >25 kg/m2. U ovoj grupi bioimpedansometrijska metoda je imala niže TMT indikatore u odnosu na antropometrijsku metodu. Shodno tome, metoda bioelektrične impedanse može se preporučiti za precizniju procjenu i ranu dijagnozu proteinsko-energetske pothranjenosti kod pacijenata sa HOBP-om sa BMI>25 kg/m2.

hronična opstruktivna bolest pluća

nutritivni nedostatak

antropometrijska metoda

bioimpedansometrijska metoda

1. Avdeev S. N. Kronična opstruktivna plućna bolest kao sistemska bolest // Pulmologija. - 2007. - br. 2.

2. Nevzorova V. A., Barkhatova D. A. Karakteristike toka egzacerbacije HOBP u zavisnosti od prirode patogena i aktivnosti sistemske upale // Bilten fiziologije i patologije disanja. - 2006. - br. S 23. - str. 25-30.

3. Nevzorova V. A. Sistemska upala i stanje skeletnih mišića pacijenata s KOPB / V. A. Nevzorova, D. A. Barkhatova // Therapist. arh. - 2008. - T. 80.

4. Nevzorova V. A. Sadržaj adipokina (leptina i adiponekina) u krvnom serumu pri različitim nutritivnim statusima pacijenata sa KOPB / V. A. Nevzorova, D. A. Barkhatova // Zbornik radova XVIII Nacionalnog kongresa o respiratornim bolestima. - Ekaterinburg, 2008.

5. Rudmen D. Procjena nutritivnog statusa // Interne bolesti. - M.: Medicina, 1993. T. 2.

6. Bernard S., LeBlanc P. i dr. Slabost perifernih mišića u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću // Am.J.Respir.Crit.Care. Med. -1998.

7. Globalna inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD). Globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju kronične opstruktivne plućne bolesti. Izvještaj o radionici NHLBI/WHO. Posljednje ažurirano 2008. www.goldcopd.org/.

8. Sastav tijela bioelektrično-impedansnom analizom u usporedbi s deuterijskim razrjeđenjem i kožnim naborom i tropometrijom kod pacijenata s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću / A.M.W.J.Schols, E.F.M.Wouters, P.B.Soeters et al // Am.J.Clin.Nutr. - 1991.- Vol. 53.- P. 421-424.

9. Prevalencija i karakteristike nutritivne iscrpljenosti kod pacijenata sa stabilnom KOPB-om podobnim za plućnu rehabitaciju / A.M.W.J.Schols, P.B.Soeters, M.C.Dingemans et al // Am.Rev.Respir.Dis. -1993. - Vol. 147. - P. 1151-1156.

Status uhranjenosti odražava stanje plastičnih i energetskih resursa tijela i usko je povezan s procesima sistemske upale, oksidativnog stresa i hormonske neravnoteže. Pothranjenost je upadljiva i česta manifestacija kronične opstruktivne plućne bolesti (KOPB), koja utiče na učestalost egzacerbacija, respiratorne parametre i kvalitet života. Utvrđeno je da pojava proteinsko-energetskog deficita pogoršava tok osnovne bolesti i pogoršava njenu prognozu.

Antropometrijska mjerenja su jednostavna i pristupačna metoda koja omogućava da se pomoću formula za izračunavanje procijeni sastav tijela pacijenta i dinamika njegovih promjena. Odnos plastičnih i energetskih resursa može se opisati kroz dvije glavne komponente: čistu tjelesnu masu (LBM), koja uključuje mišiće, kosti i druge komponente i pokazatelj je metabolizma proteina, kao i masno tkivo koje indirektno odražava energetski metabolizam. Kod nutritivnog nedostatka kod pacijenata sa KOPB-om dolazi do nesrazmjernog gubitka različitih komponenti tijela, pri čemu izostanak značajnih promjena u tjelesnoj težini pacijenta može prikriti nedostatak proteina uz održavanje normalne ili blago viška masne komponente.

Metoda antropometrijskog mjerenja se ne preporučuje za primjenu kod starijih pacijenata, kao ni u slučajevima sindroma edema, zbog nesrazmjerne distribucije masnog tkiva i njegove dominantne lokalizacije u trbušnoj šupljini. Alternativno ili preciznije mjerenje kompozitne strukture tijela je metoda bioelektrične impedanse, koja se zasniva na procjeni raspodjele zapremine vode i procjenjuje električnu provodljivost tkiva. Prilikom mjerenja impedanse, određivanje sastava tijela zasniva se na većoj provodljivosti TMT-a u odnosu na masu tjelesne masti, što je povezano sa različitim sadržajem tečnosti u ovim tkivima.

Poređenje sadržaja informacija široko korišćenih metoda za procenu nutritivnog deficita kod HOBP određuje relevantnost studije.

Svrha studije:

Procijeniti nutritivni status pacijenata sa HOBP koristeći antropometriju i mjerenja bioimpedanse u komparativnom aspektu.

Materijali i metode:

Pregledali smo 60 pacijenata sa fenotipskim manifestacijama evropske rase, koji žive na Primorskom više od 15 godina u dobi od 63 ± 12,1 godina, koji su liječeni na pulmološkom odjelu Gradske kliničke bolnice br. 1 i alergijsko-respiratornom centar Vladivostoka tokom 2009-2010. sa dijagnozom HOBP (opšta grupa pacijenata). Svi pacijenti su u potpunosti obaviješteni o studiji i popunjeni informirani pristanak. Kontrolnu grupu činilo je 10 zdravih dobrovoljaca nepušača, 8 muškaraca i 2 žene starosti 59 ± 10,7 godina, koji nisu bili rođaci glavne grupe. Za dijagnosticiranje stadijuma HOBP korišćene su preporuke međunarodne klasifikacije GOLD 2008. Svi pregledani pacijenti su podeljeni u 3 grupe na osnovu pokazatelja postbronhodilatacionog testa FEV1: grupa I - 20 pacijenata sa HOBP I stadijuma (FEV1= 85±1,3), grupa II - 20 osoba sa HOBP II stadijuma (FEV1=65±1,8), grupa III - 20 osoba sa HOBP III stadijuma (FEV1=40±1,5). Kriterijumi za isključenje iz studije bili su prisustvo bronhijalne astme, infarkta miokarda, moždanog udara i drugih teških bolesti, zloupotreba alkohola i droga, starije osobe koje nisu u stanju da razumiju ciljeve istraživanja, te odbijanje pacijenata da učestvuju u istraživanju. studija. Za procenu nutritivnog deficita korišćene su metode antropometrijskog merenja i izračunavanja BMI, BMI, kao i merenja bioimpedanse i određivanje BMI, BFM (masa bez masti, izražena u %). Prilikom izračunavanja antropometrijskih pokazatelja TMT korišćena je Durnin-Womersley metoda (1972) koja se zasniva na procjeni prosječnog kožno-masnog nabora (ASF) kaliperom, nakon čega slijedi izračunavanje TMT po formuli u zavisnosti od spola, starosti pacijenta. i BMI. Određivanje BMI, koje omogućava primarnu dijagnozu stepena pothranjenosti, određivano je prema formuli A. Ketelea: BMI = MT (kg) / visina (m 2).

Bioimpedansometrija je izvedena pomoću reoanalizera "Diamant" St. Petersburg. Dobijeni rezultati su obrađeni na IBM PC personalnom računaru sa operativnim sistemom Windows-XP pomoću programa Statistica 6.0 uz izračunavanje aritmetičke sredine (M), njene greške (± m) i relativne greške (± m%). Statistička obrada prilikom poređenja dve nezavisne grupe sprovedena je korišćenjem neparametarskog Mann-Whitney testa i utvrđivanjem značajnih razlika između grupa prema ovom kriterijumu. Razlike između uporednih vrijednosti smatrane su statistički značajnim na nivou p značajnosti<0,05. Анализ взаимосвязей проводился непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена для ненормального распределения с вычислением ошибки коэффициента корреляции.

Rezultati istraživanja

Glavna grupa pacijenata imala je sljedeće antropometrijske podatke: prosječna visina 172 ± 5,3 cm, prosječna težina 76,5 ± 5,5 kg. Indeks pušačke osobe (SCI) je u prosjeku bio 33 ± 2,3, pušačko iskustvo 30 ± 3,3 godine, što ukazuje na visok stepen rizika od nikotina. Analizirali smo omjer BMI (indeks tjelesne mase) i BMI%, kao i BWMI metodom antropometrije i bioimpedansometrije kod pacijenata sa HOBP u zavisnosti od stadijuma bolesti (Tabela 1).

Tabela 1. Korelacija BMI, BMI i BMI kod pacijenata sa HOBP

Bilješka. Značaj razlika (str<0,05): * - между группой контроля, общей группой и стадиями ХОБЛ, # - značaj razlika između I i II stadijuma HOBP, I i III stadijuma HOBP , & - između stadijuma II i III HOBP.

Prema prikazanim rezultatima, pokazatelji BMI kod pacijenata sa HOBP u opštoj grupi su niži nego u kontrolnoj grupi, kako antropometrijski tako i bioimpedansometrijskim ispitivanjem. Analiza vrijednosti BMI u zavisnosti od stadijuma HOBP pokazala je da se u I stadijumu bolesti BMI ne menja u odnosu na kontrolu. Njegovo značajno smanjenje javlja se samo u II i III stadijumu HOBP (str<0,05). Несмотря на снижение показателей ИМТ по сравнению с контрольной группой, при всех стадиях ХОБЛ ИМТ находится в пределах референсных значений для нормальных показателей или превышает 20 кг/м 2 . Различий в значениях ИМТ, определенных как методом антропометрии, так и импедансометрии не установлено. Выяснено, что показатели ИМТ при II и III стадиях ХОБЛ достоверно ниже, чем при I стадии ХОБЛ (p<0,05), более того установлено наибольшее снижение показателей ИМТ при III стадии заболевания (p< 0,05).

Podaci koji karakterišu TMT u opštoj grupi pacijenata sa HOBP, dobijeni antropometrijom i bioimpedancemetrijom, značajno su smanjeni u odnosu na kontrolnu grupu (p<0,05).

Rezultati analize vrednosti TMT u zavisnosti od stadijuma HOBP pokazali su da se, za razliku od BMI, gubitak TMT javlja već u I stadijumu HOBP. Dakle, u I stadijumu HOBP, TMT indikatori su niži u poređenju sa kontrolama (str<0,05). При II и III стадиях ХОБЛ значения ТМТ становятся еще меньше (p<0,05), достигая минимальных результатов при III стадии ХОБЛ (p=0,004). В последнем случае показатели ТМТ достоверно ниже результатов, полученных при исследовании пациентов с I и II стадий ХОБЛ (p<0,05). Во всех группах различий в данных, относящихся к ТМТ, в результате использования методов антропометрии и биоимпедансометрии не установлено.

Za razliku od BMI, koji je u referentnom intervalu, kod zdravih ljudi (BMI 18,5-25 kg/m2) u svim stadijumima HOBP, indikatori BMI u III stadijumu bolesti opadaju ispod preporučenih vrednosti i postaju ispod 70% .

Na osnovu osnovnog cilja našeg istraživanja i oslanjajući se na rezultate autora koji ukazuju na veću osjetljivost metode bioimpedansometrije u procjeni pokazatelja nutritivnog statusa pacijenata sa znacima gojaznosti i neravnomjernom raspodjelom masnog i mišićnog tkiva, uporedili smo BMI. i TMI indikatori u grupama pacijenata u zavisnosti od indeksa mase tijela.

U tu svrhu bolesnici sa HOBP-om podijeljeni su u tri grupe: grupa I - BMI od 20-25 kg/m2, grupa II - BMI< 20 кг/м 2 и III группа ИМТ >25 kg/m2. Rezultati studije prikazani su u tabeli 2.

Tabela 2. Indikatori IM, BMI, BMI kod pacijenata sa HOBP u zavisnosti od vrednosti BMI

Napomena: Značaj razlika (str<0,05): *- между ТМТ метода антропометрии и БЖМТ биоимпедансометрии у пациентов ХОБЛ.

Kao što proizilazi iz prikazanih rezultata, dobijene su značajne razlike između vrijednosti BWM kao rezultat primjene metode antropometrije i vrijednosti BWM mjerenjem bioimpedance kod pacijenata sa HOBP sa BMI>25 kg/m2. Pokazalo se da su u ovoj grupi pacijenata pokazatelji TMT značajno viši od BWMT i iznosili su 78,5 ± 1,25 i 64,5 ± 1,08 p<0,05 соответственно. Очевидно, что использование метода биоимпедансометрии в группе пациентов ХОБЛ с ИМТ>25 kg/m2 ima jasne prednosti za dijagnosticiranje gubitka LBW u odnosu na standardna antropometrijska mjerenja.

Diskusija o dobijenim rezultatima

HOBP je karakteriziran gubitkom težine povezan s neravnotežom proteina i energije. U kliničkoj praksi, prilikom utvrđivanja nutritivnog statusa pacijenata, često su ograničeni na izračunavanje samo BMI. Kao rezultat toga, ustanovljeno je da su indikatori BMI kod pacijenata sa KOPB u opštoj grupi niži nego u kontrolnoj grupi, i kada su proučavani antropometrijom i bioimpedansometrijom. Analiza vrijednosti BMI u zavisnosti od stadijuma HOBP pokazala je da se u I stadijumu bolesti BMI ne menja u odnosu na kontrolu. Njegovo značajno smanjenje javlja se samo u stadijumima II i III HOBP. Štaviše, bez obzira na stadijum HOBP, pokazatelji BMI su u granicama referentnih vrednosti za zdrave osobe ili prelaze 20 kg/m2. Shodno tome, određivanje BMI nije dovoljno za procjenu nutritivnog statusa kod HOBP. Za procjenu tjelesne građe potrebno je razlikovati tjelesnu masnu masu od mišićne mase, jer se HOBP, uz normalan ili povećan BMI, karakterizira smanjenjem mišićne mase.

Prema našem istraživanju, vrijednosti TMT-a u općoj grupi bolesnika s KOPB, procijenjene antropometrijom i bioimpedansometrijom, značajno su smanjene u odnosu na kontrolnu grupu (p<0,05). Анализ результатов измерения ТМТ в зависимости от стадии ХОБЛ показал, что в отличие от показателей ИМТ при I стадии заболевания ТМТ достоверно ниже по сравнению с контролем (p<0,05).

U stadijumima II i III HOBP dolazi do još izraženijeg gubitka proteinske komponente tjelesne težine pacijenata. Ovo dokazuje značajno smanjenje podataka koji karakterišu TMT u stadijumima II i III HOBP u poređenju sa stadijumom I bolesti. Najniže vrijednosti TMT pronađene su u III stadijumu HOBP. Zanimljiva je činjenica da je smanjenje TMT niže od preporučenih vrijednosti u III stadijumu HOBP. Drugim riječima, naša studija je utvrdila ubrzani gubitak TMT-a kod pacijenata sa HOBP-om u odnosu na BMI. Posebnost našeg uzorka je da je za sve pacijente s HOBP, bez obzira na stadijum, BMI ostao u granicama preporučenih vrijednosti za zdravu populaciju. Unatoč tome, zabilježili smo činjenicu stvarnog smanjenja TMT-a u III stadijumu HOBP koristeći obje metode istraživanja. S obzirom na najizraženije promjene vrijednosti BMI i TMT u III stadijumu HOBP, učinilo nam se zanimljivim da izvršimo analizu korelacije između indikatora BMI, TMT i FEV1.

Korelaciona analiza je pokazala odsustvo značajnih odnosa između FEV1, dijagnostičkog indikatora stadijuma HOBP i BMI, u antropometrijskim i bioimpedansnim merenjima. Istovremeno, uspostavljena je direktna veza prosječne snage između vrijednosti TMT kao rezultat proučavanja antropometrijske metode i FEV1 (R=0,40+/-0,9; p<0,001) и прямая связь средней силы между данными БЖМТ в результате измерений методом биоимпедансометрии и ОФВ1 (R=0,55+/-0,9; p<0,0005).

Očigledno, kod KOPB-a, takav pokazatelj kompozitne strukture tijela kao što je TMT ili BWMT najviše pati. Bez obzira na prisustvo ili odsustvo znakova hipoksemije, gubitak TMT je direktno povezan s napredovanjem HOBP i smanjenjem respiratorne funkcije.

Na osnovu svrhe istraživanja, pokazatelji BMI i BMI, dijagnosticirani metodom antropometrije i bioimpedansometrije, ne razlikuju se značajno, međutim, ove metode su korištene s BMI kod pacijenata koji nisu podijeljeni u grupe s normalnim, smanjenim i povećanim tijelom. indeks mase, koji se mora uzeti u obzir. Analizirali smo komparativne karakteristike TMT i BWMT kao rezultat metoda korištenih za različite BMI indikatore. Otkrivene su značajne razlike između BMI dobijenog antropometrijom i BMI, kao rezultat merenja metodom bioimpedansometrije, sa BMI>25 kg/m 2 kod pacijenata sa HOBP (p<0,05). Однако при ИМТ (20-25 кг/м 2), находящегося в пределах референсного значения для здоровых людей и при ИМТ<20кг/м 2 , достоверных различий не выявлено.

Očigledno je da se metoda antropometrijskog mjerenja ne preporučuje za primjenu kod pacijenata sa BMI>25 kg/m2, zbog dominantne koncentracije masnog tkiva u trbušnoj šupljini, što dovodi do potcjenjivanja ukupne masne mase.

Metoda bioelektrične impedanse omogućava preciznije određivanje proteinsko-energetskog deficita sa dominantnim smanjenjem mišićne mase kod pacijenata sa KOPB sa BMI>25 kg/m2.

zaključci

1. HOBP je karakteriziran razvojem nutritivnog deficita, čije su fenotipske manifestacije gubitak čiste tjelesne mase, zabilježen čak i uz normalan indeks tjelesne mase. Dolazi do gubitka nemasne tjelesne mase, mišićne komponente tijela, već u I stadijumu HOBP, a najznačajnije smanjenje BMT nađeno je u III stadijumu bolesti (p<0,05).
2. Za razliku od indeksa tjelesne mase, gubitak nemasne tjelesne mase ima direktnu vezu sa stadijumom HOBP, što je dokazano korelacionom analizom.
3. U općoj grupi pacijenata bez uzimanja u obzir pokazatelja tjelesne težine, kada se uporede metode antropometrije i bioimpedanceometrije, pokazatelji BMI i TMI se ne razlikuju značajno. Metoda bioelektrične impedanse omogućava preciznije određivanje proteinsko-energetskog deficita sa dominantnim smanjenjem mišićne mase kod pacijenata sa KOPB sa BMI>25 kg/m2.

Recenzenti:

• Duizen I.V., doktor medicinskih nauka, profesor Odeljenja za opštu i kliničku farmakologiju VSMU, Vladivostok.
• Brodskaya T. A., doktor medicinskih nauka, dekan Fakulteta za napredne studije VSMU, Vladivostok.

Bibliografska veza