Классические методы обработки рук хирурга по Спасокукоцкому- Кочергину, Альфреду, Фюрбрингеру в настоящее время почти не применяются. Руки обычно обрабатывают йодопироном, спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, первомуром.

Методика обработки рук йодопироном

Для обработки рук используют 0,1%-ный раствор йодопирона. После предварительного мытья рук с мылом и последующего высушивания стерильной салфеткой руки обрабатывают в течение 2-3 мин ватными тампонами, смоченными в 0,1%-ном растворе йодопирона.

Обработка рук гибитаном (хлоргексидина биглюконат)

Для обработки рук применяют 0,5%-ный спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитана). Разводят препарат 1: 40 в 70%-ном растворе этилового спирта. Руки моют в теплой проточной воде с мылом без щеток, протирают стерильной марлевой салфеткой, обрабатывают руки в течение 2-3 мин салфеткой, обильно смоченной 0,5%-ным спиртовым раствором гибитана.

Экспресс-метод обработки рук хирурга первомуром

Приготовление рабочего раствора первомура

В стеклянный сосуд наливают 171 мл 33%-ной перекиси водорода, 69 мл 100%-ной муравьиной кислоты (81 мл 85%-ного) и до 1 литра дистиллированной воды, помещают в холодную воду, закрывают герметической пробкой и ставят в холодильник на 1-1,5 часа. Приготовленный таким образом исходный раствор хранят не более суток в холодильнике. К 120 мл исходного раствора добавляют до 5 л водопроводной воды и получают 2,4%-ный рабочий раствор первомура (рецепт С-4). В 5 л раствора могут обработать руки до 15 человек в день приготовления рабочего раствора первомура.

Методика обработки рук первомуром

Перед обработкой антисептическим раствором С-4 руки моют водой с мылом (без щетки) в течение 1 мин, ополаскивают водой для удаления мыла и вытирают насухо стерильной салфеткой. Руки погружают на 1 минуту в раствор первомура, затем вытирают стерильным полотенцем и надевают стерильные перчатки.

Методика обработки рук хирурга церигелем

Церигель - синтетическую пленкообразующую антисептическую жидкость - в количестве 3-4 мл тщательно растирают на коже кистей и нижней трети предплечий. Затем руки с разведенными в стороны пальцами просушивают на воздухе. Образующаяся пленка стерильная и предотвращает прямой контакт кожи рук с раной. По окончании операции пленку снимают с помощью этилового спирта.

13. Обработка рук хирурга перед операцией.

Оснащение: ёмкости с растворами антисептиков (0,5% раствор хлоргексидина, церигель, манопронто), таз с рабочим раствором первомура, стерильные салфетки, марлевые шарики.

Техника выполнения. Перед обработкой растворами антисептиков хирург производит мытьё рук. Руки поочередно намыливают жидким мылом до верхней трети предплечий и, затем смывают пену теплой проточной водой, кисти при этом должны быть выше локтей, чтобы грязная вода стекала от кисти к локтям. Мытье рук продолжается до тех пор, пока пена и смывающая ее вода не станет абсолютно чистой. Затем хирург просушивает руки стерильным полотенцем или салфеткой и приступает к обработке антисептиками.

При использовании 0,5% раствора хлоргексидина хирург двумя марлевыми шариками, обильно смоченными раствором хлогексидина в течение 3 минут обрабатывает руки до верхней половины предплечий, обращая особое внимание на обработку околоногтевых пространств и межпальцевых промежутков.

При использовании первомура после того как руки помыты проточной водой с мылом и просушены стерильными салфетками кисти рук и предплечья до уровня средней трети моют салфетками в тазу с рабочим раствором первомура в течение 1 минуты и просушивают стерильными салфетками.

Первомур (препарат С-4) - смесь, состоящая из муравьиной кислоты и перекиси водорода. Основной раствор первомура готовится из 81 мл 85% муравьиной кислоты и 171 мл 33% раствора перекиси водорода в стеклянной бутыли с притертой пробкой. Бутыль с образовавшейся смесью помещают в холодильник на 2 часа и периодически встряхивают. Рабочий раствор готовится путем разведения указанной смеси дистиллированной водой до 10 литров. Раствор годен к применению в течение дня.

При использовании церигеля необходимо:

Нанести на кожу ладоней 3-4 г церигеля.

Растереть в течение 8-10 с раствор до нижней трети предплечья, распределяя его тщательно и равномерно.

Высушить руки, слегка разведя пальцы.

Надеть стерильные перчатки.

После операции пленка с рук смывается спир­том.

При использовании раствора манопронто средство наносят на руки дважды по 5 мл и втирают в кожу кистей рук и до середины предплечий, пока средство не испарится. После обработки препаратом надевают перчатки.

14. Подготовка операционного поля.

Оснащение: бритва, раствор антисептика, стерильная клеющаяся плёнка, вата, корнцанг, стерильные марлевые салфетки.

Техника выполнения. Накануне операции кожа в области предполагаемого оперативного вмешательства тщательно моется водой с мылом, а при ортопедических операциях и операциях с оставлением в ране крупных инородных тел (штифты, сетки, искусственные суставы и другие конструкции), после механической очистки кожи, операционное поле обрабатывается антисептиком и закрывается асептической повязкой.

Утром в день операции волосы в области операционного поля широко сбривают сухим способом и протирают спиртом.

Для обработки кожи операционного поля используются:

1% раствор йодоната,

0,1% раствор йдопирона,

0,5% раствор хлогексидина биглюконата,

раствор первомура.

Обработка кожи производится путем двукратного смазывания антисептиком до обкладывания стерильным материалом, смазывания кожи перед разрезом, смазывания кожи перед наложением швов и смазывания кожи после наложения швов.

В настоящее время в мире используются различные схемы обработки операционного поля и обкладочные материалы. Применение традиционных хлопчатобумажных простынь не позволяет полностью изолировать кожу больного от соприкосновения с инструментами, руками хирурга в перчатках и т. п. Для создания действительно стерильной поверхности операционное поле рекомендуется покрывать стерильной пластиковой пленкой, через которую производится разрез кожи.

Используются специальные стерильные клеющиеся пленки, которые накладываются на обработанную антисептиком и высушенную кожу в натянутом состоянии. Разрез кожи производится через пленку. По окончании операции перед наложением швов пленка отклеивается, а кожа обрабатывается антисептиком.

Рис. 41. Операционное поле покрывается стерильной

пластиковой пленкой.

Гигиеническая обработка рук

Дезинфекция рук

Симптомы ЗППП

Необычные выделения из половых органов,
- различные выросты слизистой оболочки наружных половых органов,
- зуд,
- ранки и язвочки,
- кожная сыпь,
- боль и жжение при мочеиспускании.

Вид иммунитета после сифилиса- слабый или вообще нет.

В передаче возбудителей внутрибольничной инфекции в стоматологии существенную роль играют руки

Различают три уровня обработки рук медицинского персонала:

1. обычное мытье;
2. гигиеническая обработка рук;
3. хирургическая обработка рук.

Обычное мытье рук обеспечивает удаление грязи и транзиторной микрофлоры, которая попадает на кожу врача во время контакта с пациентом или контаминированными объектами окружающей среды. Осуществляется тщательным мытьем рук:

• до начала работы;
• до и после физического контакта с пациентом;
• при смене одежды и места работы.

Мыть необходимо дважды, т.к. в этом случае эффективность составит 65 – 70 % (при однократном – 40 %).

Лучше использовать жидкое мыло в одноразовых дозаторах.

При использовании мыла в кусках необходимо, чтобы мыльница обеспечивала высыхание мыла перед последующим использованием.

Методика:

1. Снять украшение и часы (т.к. снижается качество);
2. Сухой рукой выдавить жидкое мыло из дозатора или берется сухой рукой сухое мыло;
3. Под струей воды энергично втирать мыло не менее 30 секунд;
4. Смыть остатки мыла под струей воды и повторить;
5. Высушить одноразовым бумажным или индивидуальным полотенцем.

7. перед одеванием перчаток и после их снятия;

Перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом или при проведении обходов в палатах (когда нет возможности мыть руки после осмотра каждого больного);

8. перед и после выполнения инвазивных процедур, малых хирургических манипуляций, ухода за раной или катетером;

9. после контакта с биологическими жидкостями (например, аварийные ситуации с кровью).

10. Гигиеническая обработка рук состоит из двух этапов: механической очистки рук и дезинфекции рук кожным антисептиком, После окончания этапа механической очистки (двукратное намыливание и ополаскивание) антисептик или Стериллиум гель (Sterillium Comfort Gel) ) на кисти рук в количестве не менее 3 мл и тщательно втирается в кожу до полного высыхания (вытирать руки не следует).

11. Если руки не были загрязнены (например, отсутствовал контакт с пациентом), то первый этап пропускается и можно сразу наносить антисептик

12. Каждое движение повторяется не менее 5 раз .

13. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд – 1 минуты.

15. перед оперативными вмешательствами;

16. перед серьёзными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).

17. Хирургическая обработка рук состоит из трёх этапов: механической очистки рук , дезинфекции рук кожным антисептиком закрытии рук стерильными одноразовыми перчатками .

18. 1. В отличии от вышеописанного способа механической очистки на хирургическом уровне в обработку включаются предплечья, для промокания используются стерильные салфетки, а само мытьё рук длится не менее 2 минут.

19. После высушивания дополнительно обрабатываются ногтевые ложа и околоногтевые валики одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными в растворе антисептика

20. Щётки применять не обязательно. Если щётки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щётки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щётками следует только для обработки околоногтевых областей и только для первой обработки в течение рабочей смены.

21. 2. После окончания этапа механической очистки на кисти рук наносится антисептик порциями по 3 мл и, не допуская высыхания, втирается в кожу, строго соблюдая последовательность движений.

22. Процедура нанесения кожного антисептика повторяется не менее двух раз, общий расход антисептика - 10 мл, общее время процедуры - 5 минут .

23. 3.Стерильные перчатки надеваются только на сухие руки.

24. При продолжительности работы в перчатках более 3 часов обработка повторяется со сменой перчаток.

25. 4. После снятия перчаток руки вновь протираются салфеткой, смоченной кожным антисептиком), затем моются с мылом и увлажняются смягчающим кремом.

1. Общие положения

1.2. Определение терминов

- Антимикробное средство - средство, подавляющее жизнедеятельность микроорганизмов (дезинфектанты, антисептики, стерилянты, химиотерапевтические средства, включающие антибиотики, очищающие средства, консерванты).

- Антисептики - химические вещества микробостатического и микробоцидного действия, используемые для профилактической и терапевтической антисептики интактных и поврежденных кожных и слизистых покровов, полостей, ран.

- Антисептик для рук - средство на основе спирта с добавлением или без добавления других соединений, предназначенный для деконтаминации кожи рук с целью прерывания цепи передачи инфекции.

- Внутрибольничная инфекция (ВБИ) - любое клинически выраженное заболевание инфекционной природы, поражающее пациента вследствие пребывания в стационаре или посещения лечебного учреждения, а также инфекции, возникающие у персонала учреждения здравоохранения в результате их профессиональной деятельности.

- Гигиеническая антисептика рук - это обработка рук путем втирания антисептика в кожу рук для ликвидации транзиторных микроорганизмов.

- Инвазивные вмешательства - использование аппаратов и устройств, преодолевающих естественные барьеры организма, с которыми возбудитель может проникнуть непосредственно в кровяное русло, органы и системы организма больного.

- Обычное мытье рук - процедура мытья водой с обычным (без противомикробного действия) мылом.

- Раздражающий контактный дерматит (КД) - неприятные ощущения и изменения состояния кожи, которые могут проявляться в сухости кожи, появлении зуда или жжения, покраснении, шелушении эпидермиса и образовании трещин.

- Резидентные микроорганизмы - микроорганизмы, которые постоянно живут и размножаются на коже.

- Спорообразующие бактерии - это бактерии, обладающие способностью образовывать особые структуры, покрытые плотной оболочкой, их условно называют спорами, они высоко резистентные к действию многих физико-химических факторов.

- Транзиторные микроорганизмы - микроорганизмы, которые временно попадают на поверхность кожи человека при контакте с различными живыми и неживыми объектами.

- Хирургическая антисептика рук - это процедура втирания антимикробного средства (антисептика) в кожу рук (без применения воды) для ликвидации транзиторных микроорганизмов и максимально возможного снижения количества резидентных микроорганизмов.

- Хирургическое мытье рук - это процедура мытья рук с использованием специального антимикробного средства для ликвидации транзиторных микроорганизмов и максимально возможного снижения численности резидентных микроорганизмов.

1.3. Гигиена рук предполагает хирургическую и гигиеническую обработку рук, простое мытье и защиту кожи рук.

1.4. Для гигиены рук медицинского персонала используют антисептические средства, зарегистрированные в Украине в установленном порядке.

2. Общие требования

2.1. Персонал учреждения здравоохранения следит за чистотой своих рук. Рекомендуется, чтобы ногти были коротко подстрижены в уровень с кончиками пальцев, без покрытия лаком и трещин на поверхности ногтей, без накладных ногтей.

2.2. Перед обработкой рук снимаются браслеты, часы, кольца.

2.3. Оборудования для гигиены рук

Водопроводная вода.
- Умывальник с холодной и горячей водой и смесителем, который желательно приводить в действие без прикосновения рук.
- Закрытые емкости с кранами для воды при наличии проблем с поставкой воды.
- Жидкое мыло с нейтральным рН.
- Спиртовой антисептик.
- Антимикробное моющее средство.
- Средство по уходу за кожей.
- Нестерильные и стерильные одноразовые полотенца или салфетки.
- Дозирующие устройства для моющих и дезинфицирующих средств, средств по уходу за кожей, полотенец или салфеток.
- Емкости для использованных полотенец и салфеток.
- Перчатки резиновые одноразовые нестерильные и стерильные.
- Перчатки резиновые бытовые.

2.4. В помещении, где проводится обработка рук, умывальник располагают в легкодоступном месте, оборудуют краном с холодной и горячей водой и смесителем, который желательно приводить в действие без прикосновения рук, а струя воды должна быть направлена прямо в сифон слива для предотвращения разбрызгивания воды.

2.5. Возле умывальника целесообразно установить три дозатора:
- со средством для антимикробной обработки рук;
- с жидким мылом;
- со средством для ухода за кожей.

2.7. Каждое место для мытья рук по возможности оборудуется дозаторами одноразовых полотенец, салфеток и емкостью для использованных средств.

2.9. Не следует доливать средство в дозаторы антисептиков, которые не полностью опорожнены. Все опорожненные емкости необходимо заполнять в асептических условиях, чтобы предотвратить их инфицирование. Рекомендуется использовать одноразовые емкости.

2.10. Дозаторы моющих средств и средств по уходу за кожей перед каждым новым заполнением рекомендуется тщательно вымывать и дезинфицировать.

2.12. При отсутствии централизованного водоснабжения или при наличии другой проблемы с водой отделения обеспечиваются закрытыми емкостями для воды с кранами. В емкости заливают кипяченую воду и меняют ее не реже одного раза в сутки. Перед последующим заполнением емкости тщательно моются (при необходимости дезинфицируются), ополаскиваются и высушиваются.

3. Хирургическая обработка рук

Хирургическая обработка рук является важной и ответственной процедурой, которая проводится перед любым хирургическим вмешательством с целью предупреждения инфицирования хирургической раны пациента и одновременной защиты персонала от инфекций, передающихся через кровь или другие выделения организма больного. Она состоит из нескольких этапов:
- обычное мытье рук;
- хирургическая антисептика рук, или их мытье с использованием специального антимикробного средства;
- надевание хирургических перчаток;
- обработка рук после операции;
- уход за кожей рук.

3.1. Обычное мытье рук перед хирургической обработкой рук

3.1.1. Обычное мытье перед хирургической обработкой рук проводится заранее в отделении или шлюзовом помещении операционного блока, альтернативно - в комнате для антисептической обработки рук, в предоперационной перед первой операцией, в дальнейшем - по необходимости.
Обычное мытье предназначено исключительно для механической очистки рук, при этом с рук устраняется загрязнение, пот, частично смываются спорообразующие бактерии, а также частично транзиторные микроорганизмы.

3.1.2. Для мытья рук используются обычное жидкое, порошковое мыло или моющий лосьон с нейтральным рН. Следует отдавать предпочтение жидкому мылу или моющему лосьону. Использование мыла в брусочках недопустимо.

3.1.4. Учитывая большое количество микроорганизмов под ногтями рекомендуется обязательная обработка подногтевых зон. Для этого используют специальные палочки или мягкие продезинфицированные щеточки, лучше - одноразового использования.

3.1.5. Руки моют теплой водой. Горячая вода приводит к обезжириванию и раздражению кожи, поскольку усиливает проникновение детергентов в эпидермис кожи.

3.1.6. Техника обычного мытья осуществляется следующим образом:
- кисти рук и предплечья смачиваются водой, затем наносится моющее средство так, чтобы оно покрывало всю поверхность кистей рук и предплечий. Кисти рук с поднятыми вверх кончиками пальцев и предплечья, с низко опущенными локтями, надо мыть около одной минуты. Особое внимание необходимо уделять обработке подногтевых зон, ногтей, околоногтевых валиков и межпальцевых зон;

3.2. Хирургическая антисептика рук

3.2.1. Хирургическая антисептика рук проводится с применением различных спиртовых антисептиков методом их втирания в кисти рук и предплечья, включая локтевые сгибы.

3.2.2. Втирание средства осуществляют в соответствии с разработанной стандартной процедурой:

При необходимости вымыть руки моющим средством, тщательно ополоснуть;
- тщательно осушить руки одноразовым полотенцем;
- с помощью дозатора (нажимать локтем на рычаг) влить антисептическое средство в углубление сухой ладони;
- в первую очередь смочить антисептическим средством кисти рук, затем предплечья и локтевые сгибы;
- антисептическое средство отдельными порциями втирать в течение времени, указанного разработчиком, при этом кисти рук надо держать выше локтевых сгибов;
- после антисептической обработки не использовать полотенце, дождаться полного высыхания рук, одеть перчатки только на сухие руки.

3.2.3. Антисептик наносят на руки порциями (1,5 - 3,0 мл), включая локтевые сгибы и втирают в кожу в течение времени, указанного разработчиком. Первая порция антисептика наносится только на сухие руки.

3.2.4. На протяжении всего времени втирания антисептика кожа поддерживается влажной от антисептика, поэтому количество порций втираемого средства, и его объем строго не регламентируются.

3.2.5. Во время процедуры особое внимание уделяют стандартной методике обработки кистей рук антисептиком согласно ЕN 1500.

Каждую стадию обработки повторяют не менее 5 раз. При выполнении техники обработки рук учитывается наличие так называемых «критических» участков рук, которые недостаточно смачиваются средством: большие пальцы, кончики пальцев, межпальцевые зоны, ногти, околоногтевые валики и подногтевые зоны. Наиболее тщательно обрабатывают поверхности большого пальца и кончики пальцев, поскольку на них сосредоточено наибольшее количество бактерий.

3.2.6. Последнюю порцию антисептика втирают до его полного высыхания.

3.2.7. Стерильные перчатки надевают только на сухие руки.

3.2.8. После окончания операции/процедуры перчатки снимают, руки обрабатывают антисептиком в течение 2 х З0 с, а затем средством по уходу за кожей рук. Если на руки под перчатками попала кровь или другие выделения, эти загрязнения предварительно снимают тампоном или салфеткой, смоченными антисептиком, моют с моющим средством. Затем тщательно отмывают водой от мыла и высушивают одноразовым полотенцем или салфетками. После этого руки обрабатывают антисептиком 2 х З0 с.

3.3. Хирургическое мытье рук

Хирургическое мытье рук состоит из двух фаз: 1 фаза - обычное мытье и 2 фаза - мытье с использованием специального антимикробного средства.

3.3.1. 1 фаза - обычное мытье рук - проводится в соответствии с п. 3.1.

3.3.2. Перед началом 2 фазы хирургического мытья кисти рук, предплечья и локтевые сгибы смачивают водой, за исключением тех средств, которые по указанию разработчика наносят на сухие руки, а затем добавляют воду.

3.3.3. Антимикробное моющее средство в количествах, предусмотренных разработчиком, наносят на ладони и распределяют по поверхности рук, включая локтевые сгибы.

3.3.4. Кисти рук с направленными вверх кончиками пальцев и предплечья, с низко расположенными локтями, обрабатывают средством на протяжении времени, указанного разработчиком данного средства.

3.3.5. На протяжении всего времени мытья кисти рук и предплечья смачивают антимикробным моющим средством, поэтому количество средства строго не регламентируется. Кисти рук все время держат вверх.

3.3.6. Во время мытья придерживаются последовательности действий в соответствии с указанной в п.п. 3.2.2 и 3.2.5.

3.3.7. Руки высушивают стерильным полотенцем или стерильными салфетками с соблюдением правил асептики, начиная с кончиков пальцев.

3.3.8. Хирургические стерильные перчатки надевают только на сухие руки.

3.3.9. После операции/процедуры перчатки снимают и проводят обработку рук антисептиком согласно п. 3.2.8.

3.4. Если между операциями проходит не более 60 минут, проводят только антисептическую хирургическую обработку рук.

4. Гигиеническая обработка рук

Гигиеническая обработка рук включает обычное мытье рук водой с обычным (неантимикробным) мылом и гигиеническую антисептику рук , т.е. втирание спиртового антисептика, без применения воды, в кожу рук с целью снижения числа микроорганизмов, находящихся на них.

Требования к антимикробным средствам и спиртовым антисептикам

1. Антимикробные и антисептические спиртосодержащие средства для втирания должны отвечать следующим требованиям:
- широкий спектр антимикробного действия по отношению к транзиторной (гигиеническая обработка рук) и транзиторной и резидентной микрофлоры (хирургическая обработка рук);
- быстрое действие, то есть длительность процедуры обработки рук должна быть как можно короче;
- пролонгированное действие (после обработки кожи рук антисептик должен задерживать в течение определенного времени размножение и реактивацию резидентных микроорганизмов (3 часа) под медицинскими перчатками);
- активность в присутствии органических субстратов;
- отсутствие негативного воздействия на кожу;
- максимально низкая дермальная резорбция;
- отсутствие токсического, аллергенного побочного действия;
- отсутствие системного мутагенного, канцерогенного и тератогенного действия;
- низкая вероятность развития резистентности микроорганизмов;
- готовность к непосредственному использованию (не требуют заблаговременной подготовки);
- приемлемая консистенция и запах;
- легкое смывание с кожи рук (для моющих композиций);
- длительный срок годности.

2. Все антимикробные средства, независимо от метода их применения, должны быть активными по отношению к транзиторным бактериям (за исключением микобактерий), грибам рода Candida, а также вирусам, имеющим оболочку.

3. Средства, применяемые в фтизиатрических, дерматологических, инфекционных отделениях должны быть дополнительно исследованы в тестах на Mycobacterium terrae (туберкулецидная активность) для использования в фтизиатрических отделениях, на Aspergillus niger (фунгицидная активность) для использования в дерматологических отделениях, на Poliovirus, Adenovirus (вирулицидная активность) для использования в инфекционных отделениях при необходимости.

Стандартной процедурой в течение рабочего дня является антисептическая обработка рук без применения воды, т.е. втирание спиртового антисептика в кожу рук.

4.1. Показания

4.1.1. Обычное мытье рук с применением неантимикробного моющего средства рекомендуется проводить:
- в начале и в конце рабочего дня;
- перед приготовлением и раздачей пищи;
- во всех случаях перед обработкой антисептиком, когда руки явно загрязнены;
- при контакте с возбудителями энтеровирусных инфекций в случае отсутствия соответствующих антивирусных средств рекомендуется механическое устранение вирусов при пролонгированном во времени (до 5 мин.) мытье рук;
- при контакте со споровыми микроорганизмами - пролонгированное во времени мытье рук (минимум 2 мин) для механического устранения спор;
- после пользования туалетом;
- во всех остальных случаях при отсутствии риска инфицирования или специальных указаний.

4.1.2. Гигиеническую обработку рук с применением спиртовых антисептиков рекомендуется проводить перед:
. входом в асептические помещения (предоперационную, стерилизационные отделения, отделения реанимации, гемодиализа и др.);
. выполнением инвазивных вмешательств (установка катетеров, проведение инъекций, бронхоскопии, эндоскопии и др.);
. деятельностью, при которой возможно инфицирование объекта (например, приготовление инфузий, наполнение емкостей растворами и др.);
. каждым прямым контактом с пациентами;
. переходом от инфицированного к неинфицированному участку тела пациента;
. контактом со стерильным материалом и инструментарием;
. применением перчаток.
После:
. контакта с загрязненными предметами, жидкостями или поверхностями (например с системой сбора мочи, загрязненным бельем, биосубстратами, выделениями больного и др.);
. контакта с уже введенными дренажами, катетерами или с местом их введения;
. каждого контакта с ранами;
. каждого контакта с пациентами;
. снятия перчаток;
. пользования туалетом;
. после чистки носа (при рините есть большая вероятность наличия вирусной инфекции с последующим выделением S.aureus).

4.1.3. Приведенные показания не являются окончательными. В ряде конкретных ситуаций персонал принимает самостоятельное решение. Кроме того, каждое учреждение здравоохранения может разработать свой перечень показаний, который включают в план профилактики ВБИ, с учетом специфики того или иного отделения.

4.2. Обычное мытье

4.2.1. Обычное мытье предназначено исключительно для механической очистки рук, при этом с рук устраняется загрязнение, пот, частично смываются спорообразующие бактерии, а также частично другие транзиторные микроорганизмы. Процедуру проводят согласно п.п. 3.1.2.-3.1.5.

4.2.2. Техника обычного мытья осуществляется следующим образом:
- кисти рук смачивают водой, затем наносят моющее средство так, чтобы оно покрывало всю поверхность кистей рук и запястья. Руки моют около 30 с. Особое внимание уделяют обработке подногтевых зон, ногтей, околоногтевых валиков и межпальцевых зон;
- после обработки моющим средством руки тщательно отмывают водой от мыла и высушивают одноразовыми полотенцами или салфетками. Последней салфеткой закрывают кран с водой.

4.3. Гигиеническая антисептика

4.3.1. Стандартная методика втирания антисептика включает 6 стадий и представлена в п. 3.2.5. Каждую стадию повторяют не менее 5 раз.

4.3.2. Антисептик в количестве не менее 3 мл вливают в углубление сухой ладони и энергично втирают в кожу рук и запястья течение 30 с.

4.3.3. В течение всего времени втирания средства кожу поддерживают влажной от антисептика, поэтому количество порций втираемого средства, строго не регламентируется. Последнюю порцию антисептика втирают до его полного высыхания. Вытирание рук не допускается.

4.3.4. При выполнении обработки рук учитывают наличие так называемых «критических» участков рук, которые недостаточно смачиваются антисептиком: большие пальцы, кончики пальцев, межпальцевые зоны, ногти, околоногтевые валики и подногтевые зоны. Наиболее тщательно обрабатывают поверхности большого пальца и кончики пальцев, поскольку на них сосредоточено наибольшее количество бактерий.

4.3.5. При наличии видимого загрязнения рук устраняют его салфеткой, смоченной антисептиком, и моют руки с моющим средством. Затем тщательно отмывают водой от мыла и высушивают одноразовым полотенцем или салфетками. Последней салфеткой закрывают кран. После этого руки обрабатывают антисептиком дважды по 30 с.

5. Использование медицинских перчаток

5.1. Использование перчаток не дает абсолютной гарантии защиты пациентов и персонала от возбудителей инфекции.

5.2. Использование медицинских перчаток защищает пациентов и медицинский персонал от распространения транзиторной и резидентной микрофлоры непосредственно через руки и опосредованно через контакт с загрязненными объектами окружения.

5.3. Для использования в медицинской практике рекомендуется три типа перчаток:
- хирургические - используются при проведении инвазивных вмешательств;
- смотровые - обеспечивают защиту медперсонала при выполнении многих медицинских манипуляций;
- бытовые - обеспечивают защиту медперсонала при обработке оборудования, загрязненных поверхностей, инструментария, при работе с отходами медицинских учреждений и т.д.

5.4. Стерильные перчатки рекомендуется использовать при:
- всех хирургических оперативных вмешательствах, для снижения частоты проколов рекомендуется применять две надетые друг на друга перчатки, верхнюю перчатку заменять каждые 30 мин. в течение операции; рекомендуется также применять перчатки с индикатором перфорации, в которых повреждение перчатки быстро приводит к видимому изменению окраски в месте прокола;
- инвазивных манипуляциях (внутривенные инфузии, отбор биопроб для исследований и т.д.);
- установке катетера или проводника через кожу;
- манипуляциях, связанных с контактом стерильного инструментария с интактными слизистыми оболочками (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря);
- вагинальном обследовании;
- бронхоскопии, эндоскопии желудочно-кишечного тракта, санации трахеи;
- контакте с эндотрахеальными отсосами и трахеостомами.

5.5. Нестерильные перчатки рекомендуется использовать при:
- контакте со шлангами аппаратов искусственного дыхания;
- работе с биологическим материалом от больных;
- заборе крови;
- проведении внутримышечных, внутривенных инъекций;
- проведении очистки оборудования и дезинфекции;
- удалении секретов и рвоты.

5.6. Требования к медицинским перчаткам:
- для операций: латексные, неопреновые;
- для осмотров: латексные, тактилоновые;
- при уходе за пациентом: латексные, полиэтиленовые, поливинилхлоридные;
- допускается использование перчаток из ткани под резиновыми;
- перчатки должны быть соответствующего размера;
- перчатки должны обеспечивать высокую тактильную чувствительность;
- содержать минимальное количество антигенов (латекс, латекс-протеины);
- при выборе медицинских перчаток рекомендуется учесть возможные аллергические реакции в анамнезе пациентов на материал, из которого изготовлены перчатки;
- для проведения предстерилизационной очистки острого медицинского инструментария необходимо использовать перчатки с текстурированной внешней поверхностью.

5.7. Сразу после использования медицинские перчатки снимаются и погружаются в раствор дезинфектанта, непосредственно в месте использования перчаток.

5.8. После обеззараживания перчатки одноразового использования подлежат утилизации.

5.9. Правила использования медицинских перчаток:
- использование медицинских перчаток не создает абсолютной защиты и не исключает соблюдения техники обработки рук, которая применяется в каждом отдельном случае сразу после снятия перчаток при угрозе инфицирования;
- перчатки одноразового использования не допустимо использовать повторно, нестерильные перчатки стерилизации не подлежат;
- перчатки нужно менять сразу, если они повреждены;
- не допускается мытье или обработка рук в перчатках между проведением «чистых» и «грязных» манипуляций, даже у одного пациента;
- не допускается передвижение в перчатках в отделении(ях) стационара;
- перед надеванием перчаток нельзя использовать средства, содержащие минеральные масла, вазелин, ланолин и т.п., поскольку они могут привести к нарушению прочности перчаток.

5.10. Химический состав материала перчаток может вызвать аллергию мгновенного и замедленного типа или контактный дерматит (КД). КД может появиться при применении перчаток из любого материала. Этому способствует: длительное непрерывное пребывание в перчатках (более 2 часов), использование припудренных изнутри перчаток, использование перчаток при имеющемся раздражении кожи, надевание перчаток на влажные руки, слишком частое использование перчаток в течение рабочего дня.

5.11. Ошибки, которые часто возникают при использовании перчаток:
- использование медицинских одноразовых перчаток при работе в пищеблоке. В этих случаях следует отдавать предпочтение перчаткам многоразового использования (бытовым);
- неправильное хранение перчаток (на солнце, при низких температурах, попадание на перчатки химических веществ и т.п.);
- надевание перчаток на руки, увлажненные остатками антисептика (дополнительная нагрузка на кожу;
- игнорирование необходимости проведения антисептической обработки рук после снятия перчаток при контакте с потенциально инфицированным материалом;
- применения хирургических перчаток для асептических работ в то время, как для этого достаточно использования смотровых стерильных перчаток;
- использование обычных медицинских перчаток при работе с цитостатиками (недостаточная защита медперсонала;
- недостаточный уход за кожей рук после применения перчаток;
- отказ от перчаток в ситуациях, которые на первый взгляд кажутся безопасными.

5.12. Вторичное использование одноразовых перчаток или их дезинфекция запрещаются. Проведение гигиенической антисептики рук в одноразовых перчатках допускается исключительно в ситуациях, требующих частой замены перчаток, например, при заборе крови. В этих случаях перчатки не должны иметь проколов или быть загрязнены кровью или другими выделениями.

5.13.Обеззараживание перчаток проводят согласно инструкции фирмы-производителя.

6. Преимущества и недостатки методов обработки рук

6.1. Эффективнисть, практическое применение и приемлемость обработки рук зависят от метода и сопутствующих условий обработки, которые есть в учреждении здравоохранения.

6.2. Обычное мытье малоэффективно по устранению как транзиторных, так и резидентных микроорганизмов. При этом микроорганизмы не погибают, а с брызгами воды попадают на поверхность раковин, одежду персонала, окружающие поверхности.

6.3. В процессе мытья возможно вторичное загрязнение рук микроорганизмами из водопроводной воды.

6.4. Обычное мытье отрицательно действует на кожу рук, поскольку вода, особенно горячая, и моющее средство приводят к нарушению поверхностного водно-жирового слоя кожи, что усиливает проникновение детергента в эпидермис. Частое мытье с детергентом приводит к отеку кожи, повреждению эпителия рогового слоя, вымыванию жиров и природных влажно-содержащих факторов, что может привести к раздражению кожи и вызвать КД.

6.5. Гигиеническая антисептика рук имеет несколько практических преимуществ по сравнению с мытьем, что позволяет рекомендовать ее к широкому практическому применению.

Преимущества гигиенической антисептики рук спиртовыми антисептиками по сравнению с обычным мытьем

6.6. К ошибкам гигиенической антисептики следует отнести возможное втирание спиртового антисептика во влажные от антисептика руки, что снижает его эффективность и переносимость кожей.

6.7. Экономия антимикробного средства и сокращение времени экспозиции делает любой метод обработки рук неэффективным.

7. Возможные негативные последствия обработки рук и их профилактика

7.1. При нарушении требований инструкции/методических указаний по применению средств для обработки рук и при небрежном отношении к профилактическому уходу за кожей могут возникать КД.

7.2. Причиной КД также могут быть:
- частое применение антимикробного моющего средства;
- длительное применение одного и того же антимикробного моющего средства;
- повышенная чувствительность кожи к химическому составу средств;
- наличие раздражения кожи;
- слишком частое обычное мытье рук, особенно с применением горячей воды и щелочных моющих средств или средств без смягчающих добавок;
- длительная работа в перчатках;
- надевание перчаток на влажные руки;
- отсутствие в медицинском учреждении обоснованной системы ухода за кожей;

7.3. Для профилактики КД, кроме избежания причин КД согласно п.п. 7.1-7.2, рекомендуется выполнять следующие основные требования:
- обеспечивать персонал средствами для обработки рук, являющимися потенциально слабыми раздражителями кожи рук и в то же время эффективными;
- при подборе антимикробного средства учитывать его индивидуальную приемлемость для кожи, запах, консистенцию, цвет, удобство применения;
- в лечебном учреждении рекомендуется иметь несколько средств для того, чтобы сотрудники, имеющие повышенную чувствительность кожи, имели возможность выбора средства, приемлемого для себя;
- внедрять в практику антисептики, изготовленные на основе спирта с различными смягчающими добавками, поскольку чистые спирты при частом применении сушат кожу рук;

Свойства антисептика на основе спирта

Проводить обязательный периодический инструктаж по применению антимикробного средства (доза, экспозиция, техника обработки, последовательность действий) и уходу за кожей.

8. Уход за кожей рук

8.1. Уход за кожей рук является важным условием профилактики передачи возбудителей ВБИ, потому что только неповрежденную кожу можно эффективно обработать антимикробным средством.

8.2. КД можно избежать только при условии внедрения в учреждении здравоохранения системы ухода за кожей, поскольку при использовании любых антимикробных средств есть потенциальный риск появления раздражения кожи.

8.3. При выборе средства ухода за кожей учитывается тип кожи рук и следующие свойства средства: способность удержания нормального состояния жировой смазки кожи, влаги, рН на уровне 5,5, обеспечение регенерации кожи, хорошая всасываемость, способность средства придавать коже эластичность.

8.4. Рекомендуется применять тип эмульсии, противоположный эмульсионной оболочке кожи: эмульсии типа М/В (масло/вода) должны применяться для жирной кожи, а также при повышенной температуре и влажности воздуха; для сухой кожи рекомендуется применять эмульсии В/М (вода/масло), особенно при низкой температуре и влажности.

Выбор средства ухода за кожей в зависимости от ее типа

8.5. При подборе средств ухода за кожей важно учитывать их совместимость с антимикробными средствами для обработки рук для предотвращения негативного воздействия кремов или лосьонов на антимикробный эффект средства.

8.6. Целесообразно наносить на руки крем или другое средство несколько раз в течение рабочего дня, тщательно втирать в кожу сухих и чистых рук, особое внимание уделять обработке участков кожи между пальцами и околоногтевих валиков.

Обработка рук. Важнейшим «инструментом» врача-стоматолога являются руки. Правильная и своевременная обработка рук является залогом безопасности медицинского персонала и пациентов. Поэтому большое значение придается мытью рук, систематической дезинфекции, уходу за руками, а также ношению перчаток, для защиты и предохранению кожи от инфекций.

Впервые обработка рук для профилактики инфицирования ран была использована английским хирургом J. Lister в 1867. Обработка рук проводилась раствором карболовой кислоты (фенола).

Микрофлора кожи рук представлена постоянными и временными (транзиторными) микроорганизмами. Постоянные микроорганизмы живут и размножаются на коже (эпидермальный стафилококк и др.), а транзиторные (золотистый стафилококк, эшерехия коли) являются результатом контакта с пациентом. Около 80-90% постоянных микроорганизмов находятся в поверхностных слоях кожи и 10-20% находится в глубоких слоях кожи (в сальных и потовых железах и волосяных фолликулах). Применение мыла в процессе мытья рук позволяет удалить большую часть транзиторной флоры. Удалить из глубоких слоев кожи постоянные микроорганизмы при обычном мытье рук невозможно.

При разработке программы инфекционного контроля в ЛПУ следует разработать четкие показания и алгоритмы обработки рук медперсонала, исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса в подразделениях, специфики контингента больных и характерного микробного спектра подразделения.

Виды контактов в стационаре, ранжированные в соответствии с риском контаминации рук, следующие (по мере возрастания риска) :

1. Контакт с чистыми, продезинфицированными или простерилизованными объектами.

2. Объекты, не контактировавшие с пациентами (пища, медикаменты и т.п.).

3. Объекты, с которыми пациенты контактируют минимально (мебель и т.п.).

4. Объекты, которые были в тесном контакте с неинфицированными пациентами (постельное белье и др.).

5. Пациенты, не являющиеся источником инфекции, во время процедур, характеризующихся минимальным контактом (измерение пульса, артериального давления и т.п.).

6. Объекты, которые предположительно могут быть контаминированы, особенно увлажненные объекты.

7. Объекты, которые были в тесном контакте с пациентами, являющимися источниками инфекции (постельное белье и другое).

8. Любые секреты, экскреты или другие биологические жидкости организма неинфицированного больного.

9. Секреты, экскреты или другие жидкости организма от заведомо инфицированных пациентов.

10. Очаги инфекции.

1. Обычное мытье рук

Мытье рук умеренно загрязненных простым мылом и водой (антисептики не применяются). Целью обычного мытья рук является удаление грязи и снижение количества бактерий, находящихся на коже рук. Обычное мытье рук обязательно требуется перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой, после посещения туалета, перед и после ухода за пациентом (мытье, приготовление постели и т.п.), во всех случаях, когда руки явно загрязнены.

Тщательное мытье рук с моющим средством удаляет с поверхности рук до 99% транзиторной микрофлоры. При этом очень важно соблюдать определенную технику мытья рук, поскольку специальными исследованиями показано, что при формальном мытье рук остаются загрязненными кончики пальцев и их внутренние поверхности. Правила обработки рук:

Снимаются с рук все украшения, часы, поскольку они затрудняют удаление микроорганизмов. Руки намыливаются, затем ополаскиваются теплой проточной водой и все повторяется заново. Считается, что при первом намыливании и ополаскивании теплой водой микробы смываются с кожи рук. Под воздействием теплой воды и самомассажа поры кожи открываются, поэтому при повторном намыливании и ополаскивании смываются микробы из раскрывшихся пор.

Теплая вода способствует более эффективному воздействию антисептика или мыла, в то время как горячая вода удаляет с поверхности рук защитный жировой слой. В связи с этим следует избегать употребления слишком горячей воды для мытья рук.

Последовательность движений при обработке рук должна соответствовать европейскому стандарту EN-1500:

1. Тереть одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями.

2. Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки.

3. Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз.

4. Соединить пальцы в "замок", тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки.

5. Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. Повторить на запястье. Поменять руки.

6. Круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками пальцев правой руки, поменять руки.

7. Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд - 1 минуты.

Для мытья рук наиболее предпочтительно применение жидкого мыла в дозаторах с флаконами однократного применения жидкое мыло «Нонсид» (фирма «Эрисан», Финляндия), «Ваза-софт» (фирма «Лизоформ СПб»). Не следует доливать мыло в частично опорожненный флакон дозатора из-за их возможной контаминации. Приемлемыми для ЛПУ можно считать, например, дозаторы Dispenso-pac фирмы «Эрисан», с герметичным дозировочным насосным устройством, предотвращающим возможное попадание микроорганизмов и замещающего воздуха в упаковку. Насосное устройство обеспечивает полное опорожнение упаковки.
Если используется мыло в кусках, нужно использовать их маленькие фрагменты, чтобы отдельные куски не оставались длительное время во влажной среде, поддерживающей рост микроорганизмов. Рекомендуется использовать мыльницы, которые позволяют мылу высыхать между отдельными эпизодами мытья рук. Руки нужно высушивать бумажным (в идеале) полотенцем, которым затем закрыть кран. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 х 30 см для индивидуального пользования. После каждого использования такие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для них контейнеры для отправки в прачечную. Электрические сушилки недостаточно эффективны, так как слишком медленно высушивают кожу.
Персонал следует предостерегать от ношения колец и использования лака для ногтей, поскольку кольца и потрескавшийся лак затрудняют удаление микроорганизмов. Маникюр (особенно манипуляции в области ногтевого ложа) может привести к микротравмам, которые легко инфицируются. Оборудование для мытья рук должно быть удобно расположено по всей территории больницы. В частности, оно должно быть установлено непосредственно в помещении, где проводятся диагностические или проникающие процедуры, а также в каждой палате или на выходе из нее.

2. Гигиеническая дезинфекция (антисептика) рук

Предназначена для прерывания процесса передачи инфекции через руки персонала учреждений от больного к больному и от больных к персоналу и должна проводиться в следующих случаях:

Перед выполнением инвазивных процедур; перед работой с особо восприимчивыми пациентами; перед и после манипуляций с ранами и катетерами; после контакта с выделениями больного;

Во всех случаях вероятной микробной контаминации от неодушевленных предметов;

До и после работы с пациентом. Правила обработки рук:

Гигиеническая обработка рук состоит из двух этапов : механической очистки рук (см. выше) и дезинфекции рук кожным антисептиком. После окончания этапа механической очистки (двукратное намыливание и ополаскивание) антисептик наносится на кисти рук в количестве не менее 3 мл. В случае гигиенической дезинфекции для мытья рук используются препараты, содержащие антисептические детергенты, а также руки дезинфицируются спиртами. При использовании антисептических мыл и детергентов руки увлажняются, после чего на кожу наносится 3 мл спиртсодержащего препарата (например, «Исосепт», «Спитадерм», «АХД-2000 специаль», «Лизанин», «Биотензид», «Манопронто») и тщательно втирается в кожу до полного высыхания (вытирать руки не следует). Если руки не были загрязнены (например, отсутствовал контакт с пациентом), то первый этап пропускается и можно сразу наносить антисептик. Каждое движение повторяется не менее 5 раз. Обработка рук осуществляется в течение 30 секунд - 1 минуты. Спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков, однако в случаях сильного загрязнения рук их следует предварительно тщательно вымыть водой, жидким или антисептическим мылом. Спиртовые композиции особенно предпочтительны и в случае отсутствия адекватных условий для мытья рук или при отсутствии необходимого времени для мытья.

Для предупреждения нарушения целостности и эластичности кожи следует включать в антисептик смягчающие кожу добавки (1% глицерин, ланолин), если они уже не содержатся в коммерческих препаратах.

3. Хирургическая дезинфекция рук

Проводится при любых хирургических вмешательствах, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов пациента, для предотвращения заноса микроорганизмов в операционную рану и возникновения инфекционных послеоперационных осложнений. Хирургическая обработка рук состоит из трех этапов: механической очистки рук, дезинфекции рук кожным антисептиком, закрытии рук стерильными одноразовыми перчатками.

Подобная обработка рук проводится:

Перед оперативными вмешательствами;

Перед серьезными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).

Правила обработки рук:

1. В отличие от вышеописанного способа механической очистки, на хирургическом уровне в обработку включаются предплечья, для промокания используются стерильные салфетки, а само мытье рук длится не менее 2 минут. После
высушивания дополнительно обрабатываются ногтевые ложа и околоногтевые валики одноразовыми стерильными деревянными палочками, смоченными в растворе антисептика. Щетки применять не обязательно. Если щетки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щетки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей и только для первой обработки в течение рабочей смены.

2. После окончания этапа механической очистки на кисти рук наносится антисептик («Оллсепт про», «Спитадерм», «Стериллиум», «Октенидерм» и т.д.) порциями по 3 мл и, не допуская высыхания, втирается в кожу, строго соблюдая последовательность движений схемы EN-1500. Процедура нанесения кожного антисептика повторяется не менее двух раз, общий расход антисептика - 10 мл, общее время процедуры - 5 минут.

3. Стерильные перчатки надеваются только на сухие руки. При продолжительности работы в перчатках более 3 часов обработка повторяется со сменой перчаток.

4. После снятия перчаток руки вновь протираются салфеткой, смоченной кожным антисептиком, затем моются с мылом и увлажняются смягчающим кремом (табл.).

Таблица. Этапы хирургической дезинфекции рук

Для обработки рук применяют антисептики двух типов: водные, с добавлением поверхностно-активных веществ (ПАВ) и спиртовые (табл.).

Таблица. Антисептические средства используемые для гигиенической и хирургической обработки рук

Более эффективны спиртовые средства. Они могут использоваться для быстрой гигиенической обработки рук. К группе спиртосодержащих кожных антисептиков относятся:

0,5% спиртовой раствор хлоргексидина в 70% этиловом спирте;

60% раствор изопропанола или 70% раствор этилового спирта с добавками,

Смягчающими кожу рук (например, 0,5% глицерин);

Манопронто-экстра - комплекс изопропиловых спиртов (60%) со смягчающим кожу рук добавками и лимонной отдушкой;

Биотензид - 0,5% раствор хлоргексидина в комплексе спиртов (этилового и изопропилового, со смягчающими кожу рук добавками и лимонной отдушкой.

Антисептики на водной основе:

4% раствор хлоргексидина биглюконата;

Повидон-йодин (раствор, содержащий 0,75% йода).