Хранителен статус при деца с увреждания или причина за недохранване. Хранителна подкрепа за пациенти с рак Хранителен статус на пациента

Текуща страница: 1 (книгата има общо 5 страници) [наличен пасаж за четене: 1 страници]

Шрифт:

100% +

Методи за изследване на хранителния статус при деца и юноши

КОНВЕНЦИОНАЛНИ СЪКРАЩЕНИЯ

FFM – чиста телесна маса

PEM – протеиново-енергийно недохранване

ДК – респираторен коефициент

Стомашно-чревен тракт - стомашно-чревен тракт

ИТМ – телесна мастна маса

IUGR - вътрематочно забавяне на растежа

ИТМ – индекс на телесна маса

IEC - "идеална" екскреция на креатинин

CRI - креатининово-висок индекс

CT – компютърна томография

МКБ-10 – Международна класификация на болестите, 10-та ревизия

ЯМР - ядрено-магнитен резонанс

МС – метаболитен синдром

NP – недохранване

TBO - обща вода в тялото

OO - основен обмен

POWM – индикатор за отклонение на телесното тегло

MCT – средноверижни триглицериди

TMB – чиста телесна маса

FEC – действителната екскреция на креатинин

BMR – базална метаболитна скорост

ВЪВЕДЕНИЕ

В момента броят на децата с хранителни разстройства в Руската федерация, както и в целия свят, непрекъснато нараства. В същото време основните усилия на изследователите са насочени към изучаване на проблема, свързан с наднорменото тегло и затлъстяването и в по-малка степен с недохранването. Трябва да се отбележи, че при малките деца нарушенията на хранителния статус са по-често причинени от недохранване, докато по-големите деца, особено юношите, са по-склонни да бъдат с наднормено тегло и затлъстяване. В Русия и страните от ОНД има проблем с ниското телесно тегло сред социалните групи от населението с ниски доходи. Около 10% от децата в Русия са с поднормено тегло или нисък ръст, което е свързано с остро или хронично недохранване или чревна малабсорбция. Според Sanja Kolacek (2011) в европейските страни недохранването се среща при 20–30% от малките деца, 10–40% от децата са с наднормено тегло и 15% са със затлъстяване.

Съществува връзка между повишения прием на протеини, придружен от ускорено наддаване на тегло при деца през първата година от живота, и последващото развитие на метаболитен синдром. Въпреки че в края на миналия век D. J. Barker (1993) за първи път идентифицира връзката между ниското тегло при раждане и повишения риск от развитие на артериална хипертония, коронарна болест на сърцето и захарен диабет тип II, т.е. т. нар. метаболитен синдром (MS ). Доказано е, че гладуването в детска възраст влошава соматичните заболявания в по-късна възраст. Има предположение, че причината за MS е повишеното хранене на деца с ниско тегло при раждане, включително деца с вътрематочно недохранване. В същото време при продължителен хранителен дефицит настъпват метаболитни промени, насочени към максимално запазване на енергията. Това води до намаляване на скоростта на растеж и чистата телесна маса с увеличаване на мастния компонент (коремна мазнина). Тоест, както излишъкът, така и недостатъчното хранене могат да причинят развитие на метаболитен синдром. Въпреки това, при дефицит на хранителни вещества, в допълнение към това, интелигентността също намалява и се развиват остеопения, анемия и други състояния на дефицит, които имат дългосрочни негативни последици.

Поддържането на здравето и намаляването на риска от развитие на заболявания е важно във всяка възраст, но е особено важно през детството, когато се полагат основите на здравето, активното дълголетие и интелектуалния потенциал. Промените в диетата на децата водят до патологични нарушения, които се реализират чрез промени в генната експресия, структурата на мембраната и рецепторите (с недостатъчен прием и неравномерно заместване на необходимите хранителни вещества). Преждевременното активиране на определени функции възниква поради принудително адаптиране към храни, които не съответстват на възрастта, и в резултат на това метаболитни промени в по-старите периоди на детството, „подмладяване“ на редица заболявания, появата на хетерохронии в развитието, водещи до смущения в растежа и диференциацията на органи и системи.

Растящият организъм на детето бързо реагира на дефицит или излишък на определени хранителни вещества в диетата чрез промяна на най-важните функции, нарушаване на физическото и умственото развитие, нарушаване на функционирането на органите, които носят основното функционално натоварване за осигуряване на хомеостаза, отслабване на естествената и придобит имунитет.

Оценката на хранителния статус е важна за идентифициране както на недохранване, така и на свръххранение. Според експертите на СЗО забавянето на растежа е чувствителен индикатор за бедност и се свързва с ниско тегло при раждане. Той причинява нарушено развитие на когнитивните функции и намалена производителност на по-късни етапи от живота на индивида.

В тази връзка цялостната оценка на хранителния статус в педиатричната практика изглежда изключително важна и показателна, тъй като помага да се идентифицират хранителните нарушения и да се извърши навременна корекция.

Глава 1. ХРАНИТЕЛЕН СТАТУС И НЕГОВОТО ЗНАЧЕНИЕ ЗА ОЦЕНКА НА ЗДРАВЕТО НА ДЕЦА И ЮНОШИ

Хранителният статус е състоянието на тялото, неговата структура и функции, формирани под влияние на количествените и качествени характеристики на действителното хранене, както и генетично определени или придобити характеристики на храносмилането, усвояването, метаболизма и отделянето на хранителни вещества. В местната литература се срещат термините „хранителен статус“, „хранителен статус“, „трофологичен статус“, „белтъчно-енергиен статус“, „хранителен статус“. Терапевтите, като вземат предвид международната терминология, по-често използват понятието „хранителен статус“. В педиатрията при оценката на храненето и физическото развитие на малките деца се използват термини като „еутрофия“, „нормотрофия“, „дистрофия“ („хипотрофия“ и „паратрофия“). Всеки от тези термини отразява морфофункционалното състояние на тялото, определено от предишното хранене, конституцията, възрастта и пола на човек, състоянието на неговия метаболизъм, интензивността на физическата и умствената дейност, наличието на заболявания и наранявания и се характеризира с редица соматометрични и клинико-лабораторни показатели.

Нормотрофия, еутрофия- състояние на нормално хранене, което се характеризира с физиологични показатели за височина и тегло, чиста кадифена кожа, правилно развит скелет, умерен апетит, нормална честота и качество на физиологичните функции, розови лигавици, липса на патологични нарушения на вътрешните органи , добра устойчивост на инфекции, правилно умствено развитие на нервната система, положително емоционално настроение.

дистрофии –патологични състояния, при които се наблюдават трайни нарушения във физическото развитие, промени в морфофункционалното състояние на вътрешните органи и системи, нарушения в метаболитните процеси и имунитета поради недостатъчен или прекомерен прием и / или усвояване на хранителни вещества.

Хипотрофия– хронично хранително разстройство, характеризиращо се с дефицит на телесно тегло спрямо ръста и възрастта на детето. Това състояние се наблюдава главно при малки деца поради високите темпове на растеж и активността на метаболитните процеси, които изискват достатъчно количество хранителни вещества и енергия. Патогенезата на недохранването се определя от заболяването, което го е причинило, но във всички случаи включва постепенно задълбочаващи се метаболитни нарушения с изчерпване на мастните и въглехидратните резерви, повишен катаболизъм на протеина и намаляване на неговия синтез. Има дефицит на много основни микроелементи, отговорни за осъществяването на имунните функции, оптималния растеж и развитието на мозъка. Следователно, дългосрочното недохранване често е придружено от изоставане в психомоторното развитие, забавяне на речта и когнитивните умения и функции и висока честота на инфекциозни заболявания поради понижен имунитет, което от своя страна влошава хранителните разстройства. Въпреки това, когато се дефинира понятието „хипотрофия“, не се взема предвид възможното забавяне на растежа (дължина на тялото), което характеризира най-тежките прояви на хранителен дефицит.

През 1961 г. Съвместният експертен комитет на ФАО/СЗО по хранене предлага термина „белтъчно-енергийно недохранване“.

Белтъчно-енергиен дефицит (PEM) е състояние, зависимо от храненето, причинено предимно от протеиново и/или енергийно гладуване, което се проявява чрез дефицит на телесно тегло и/или височина и комплексно нарушение на хомеостазата на организма под формата на промени в основния метаболитен процеси, водно-електролитен дисбаланс, промени в състава на тялото, нарушения на нервната регулация, ендокринен дисбаланс, потискане на имунната система, дисфункция на стомашно-чревния тракт (GIT) и други органи и системи (ICD-10, 1990, E40 - E46) .

Протичането на PEM може да бъде остро или хронично. Острата PEM се характеризира с ниско телесно тегло за даден ръст, т.е. отслабване. Хроничната PEM се характеризира по-скоро с ниски темпове на растеж за дадена възраст, т.е. забавяне на растежа (под (–)2δ). Класификацията на PEM по курс и тежест е представена в Приложение 1.

Тежките форми на PEM включват квашиоркор (МКБ-10, Е40), маразъм (МКБ-10, Е41) и смесена форма - маразматичен квашиоркор (МКБ-10, Е42).

Kwashiorkor - стресово гладуване. Развива се като отговор на комбинация от глад и възпаление. Характеризира се с дефицит на висцералния протеинов пул, хипоалбуминемия и оток. Основна роля в генезата има неадекватният отговор на надбъбречната система и освобождаването на огромно количество провъзпалителни цитокини. Лудостта е резултат от частично или пълно спиране на доставката на енергийни субстрати. Характеризира се с намаляване на телесното тегло, главно поради загуба на мазнини и чиста маса, намаляване на соматичния запас от протеини, както и изтощение на тялото с постепенно изчезване на всички жизнени процеси, атрофия на органи и тъкани (хранителна дистрофия).

Смесената форма (маразматичен квашиоркор) има характеристики както на периферен, така и на висцерален протеинов дефицит, както и на енергиен дефицит. Тази форма най-често се среща в клиничната практика.

V. A. Skvortsova, T. E. Borovik [et al.] (2011) предлагат да се обозначават такива състояния, водещи до увреждане на физическото и в много случаи умствено развитие (дефицит на протеини, желязо, дълговерижни полиненаситени мастни киселини и др.), термин „разстройство на храненето“.

Глава 2. АЛГОРИТЪМ ЗА ОЦЕНКА НА ХРАНИТЕЛНИЯ СТАТУС

Целта на определянето на хранителния статус при децата е:

1. Проучване на темповете на растеж и развитие.

2. Идентифициране на неадекватно наддаване на височина и тегло, хетерохронии в развитието.

3. Определяне на риска от развитие и степен на белтъчно-енергийно недохранване.

4. Изборът на тактика на лечение в зависимост от основното заболяване и естеството на хранителния статус.

5. Вземане на решение за необходимостта от хранителна подкрепа за пациента.

Алгоритмите за оценка на хранителния статус са разработени от служители на Научноизследователския институт по хранене на Руската академия на медицинските науки А. В. Василиев и Ю. В. Хрушчова (2004 г.). Предлага се цялостна стъпка по стъпка оценка на хранителния статус.

Първи етапвключва клиничен преглед, включващ хранителна история (информация за действителен прием на храна, хранителни предпочитания, поносимост към отделни храни и други).

Втора фаза– обща оценка на телесния състав по критерии за хранителен статус с помощта на антропометрични (соматометрични) показатели и съвременни високоинформативни неинвазивни методи: биоимпедансометрия, остеоденситометрия и др.

Трети етапсе основава на изследване на производството на енергия с помощта на директна (метаболитни камери) и индиректна калориметрия, базирана на стабилна връзка между отделената топлина и количеството абсорбиран кислород.

Четвърти етапвключва изследване на биохимични маркери на хранителния статус, които позволяват да се идентифицират предклинични форми на хранителни разстройства и снабдяване на организма с хранителни вещества и енергия, които не проявяват външни клинични симптоми.

2.1. Клинична оценка на хранителния статус

При родителска анкетанеобходимо е да се получи информация за тяхното здравословно състояние и здравословното състояние на най-близките им роднини по майчина и бащина линия, протичането на бременността и раждането при майката. Важно е да се определят височината, теглото и индексът на телесна маса на родителите на детето, особено на майката, преди, по време на бременност и след раждането.

Приблизителната средна крайна височина на дете, което има „костна“ възраст, съответстваща на паспортната възраст, може да се изчисли, като се знаят показателите за височина на двамата родители и се изчисли средноаритметичната стойност между дължината на тялото на бащата и дължината на тялото на майката. При използване на формулата е необходимо да се вземе предвид, че при изчисляване на крайната дължина на тялото за момчета към получената стойност се добавят 5 cm, а за момичетата се изваждат 5 cm.

Индексът на телесната маса на родителите за теглото на следващото дете също е прогностичен фактор. Кумулативната честота на затлъстяване през първите 6 години от живота на детето е 3,2%, когато ИТМ на майката е под 20; 5,9% – с ИТМ от порядъка на 20 – 25; 9,2% – с ИТМ от 25 до 30. Когато ИТМ на майката е над 30, натрупаната честота на затлъстяване при деца в предучилищна възраст нараства рязко до 18,5% от случаите. Има доказателства, че ако един от родителите е с наднормено тегло, процентът на затлъстяване на децата достига 40%. Ако и двамата родители страдат от затлъстяване, рискът се удвоява и е 80% (Savva S.C., Tornaritis M.A., 2005).

Също толкова сериозен проблем е недохранването на майката. По този начин, според И. М. Воронцов, честотата на белтъчно-енергийния дефицит при бременни и кърмещи майки в момента достига 50%, а дефицитът на микроелементи в различна степен - 70%. Последствията за детето от липсата на определени хранителни вещества в диетата на бременна жена са добре проучени (Таблица 1).

маса 1

Последици от липсата на определени хранителни вещества в диетата на бременната жена(Воронцов I.M., 1999)

Ето защо при събиране на анамнеза трябва да се обърне специално внимание на храненето на майката по време на бременност и кърмене. Основните хранителни нужди на бременна жена и кърмачка са дадени в Приложение 2, табл. 3.

Историята на развитието на детето от момента на раждането му се изследва по време на разговор с родителите и изследване на амбулаторна схема на развитие.

Не забравяйте да разберете телесното тегло и височината на детето при раждането. По този начин, ниското тегло при раждане при по-големи деца може да доведе до развитие на протеиново-енергийно недохранване (Shakya S. R., Bhandary S., 2004) и метаболитен синдром (Barker D. J., 1993). В същото време децата, родени с телесно тегло 3800 g или повече, имат високи нива на метаболитни процеси и липосинтетична ориентация на въглехидратно-липидния метаболизъм, което може да допринесе за развитието на затлъстяване в следващите периоди от живота.

Дефиницията има значение Индекс на турнето– съотношението на телесното тегло при раждането (g) към телесната дължина при раждането (cm). Стойност на индекса под 60 показва вътрематочен хранителен дефицит или т.нар. пренатално недохранване.

През последните години пренаталното недохранване се разглежда като проява вътрематочно забавяне на растежа(IUGR). Хипотрофичният вариант на IUGR има аналози в МКБ-10: „Малък за термин“ (O36.5), „Малък за гестационната възраст на плода“ (R05.0) и „Недохранване на плода“ (R05.2). Този вариант на IUGR се развива, когато плодът е изложен на неблагоприятни фактори през последните месеци на бременността. Въздействието на тези фактори през първите седмици от бременността води до образуването на хипопластичен тип IUGR, чиито аналози в ICD-10 са следните диагнози: „Малък за термин“ (O36.5), „Малък размер на плода за гестационна възраст” (R05.1).

При изучаване на диаграмата за развитие на детето е важно да се оцени нивото и хармонията на физическото развитие през различните периоди на наблюдение, скоростта на растеж и развитие на детето (нарастване на теглото и височината през целия живот), за да се установи наличието на възможно развитие хетерохронии и техните причини (остри или обостряне на хронични заболявания, наранявания, операции, промяна в хранителния модел). Най-удобният метод изглежда са центилните графики, които ви позволяват ясно да представите цялата информация за вашия хранителен статус.

Като пример, нека дадем данни за физическото развитие на дете на 10 години и 9 месеца. (Таблица 2).

таблица 2

Данни за физическото развитие на момче на 10 години и 9 месеца.

От приблизителната оценка на физическото състояние към момента на прегледа (по емпирични формули) следва, че нито един от показателите не отговаря на паспортната възраст на детето. Височината на момчето (възрастова група 11 години), както всички знаци, зависими от него, е ниска и съответства на 7-8 години. Според възрастовите центилни таблици височината, телесното тегло и гръдната обиколка попадат в зоната под 3-ти центил. Необходимото изясняване в този случай на позицията на зависимите от растежа характеристики според центилните таблици без възраст показва хармонично ниво на антропометричните показатели.

За да се оцени физическото развитие на момче, както и в други случаи, когато всички или една от оценените антропометрични характеристики попадат в крайните зони на центилните таблици (1-ва или 7-ма зона), винаги е необходимо преди всичко да се анализира растежа проценти от раждането до чрез определяне на нивото му по време на прегледа, след това наблюдение на нарастванията на процента и изясняване на нивото на зависимите характеристики с помощта на центилни графики без възраст.

Ориз. 1.Пример за динамиката на антропометричните данни на момче на 10 години и 9 месеца: А- височина; b- телесно тегло; V– хранителен статус: телесно тегло по телесна дължина

В разглеждания пример (фиг. 1, А, b, V) намаляване на темповете на растеж се извършва от 5-годишна възраст с ясно забавяне в интервала от 9–10 години и появата на субнанизъм. Освен това нивото на хранене на момчето остава средно през целия период на наблюдение (интервал от 25-ти до 75-ти центил според невъзрастовите диаграми). При диференциална диагноза е от съществено значение ниският ръст, присъстващ по време на прегледа, да не е придружен от груби нарушения на пропорциите на тялото (височина на главата 21 cm, дължина на краката 64 cm, средна точка на симфизата), което заедно с анамнестичните и клиничните данни, ще помогнат при диференциалната диагноза на нарушенията на растежа.

Трябва да се отбележи, че разликата в центилните зони на оценяваните характеристики, често равна на единица, получена от възрастовите таблици, няма да отразява „хармонията на развитието“. Например момче на 11 месеца. с дължина на тялото 77 cm (според 4-та зона на центилната таблица) има телесно тегло 8900 g (3-та зона на възрастовата центилна таблица). Заключението от анализа на храненето на детето според центилната таблица за възрастта обаче показва „слабо хранене“ (тегло по дължината на тялото - 2-ра зона), което очевидно не може да корелира с хармоничното развитие на детето, отразявайки състояние на недохранване.

Очевидно е препоръчително, когато се извършва непараметрична (центилна) оценка на основните антропометрични показатели, да се изясни състоянието на зависимите характеристики (предимно телесно тегло), като се използват невъзрастови таблици за съответния ръст за всяка разлика в центилните зони, дори равни до един. По-обективен е систематичният анализ на хранителния статус на детето, като се използват невъзрастови центилни диаграми (използващи други методи за оценка на хранителния статус), които могат да се използват за идентифициране на гранични закъснения в телесното тегло и предприемане на подходящи мерки.

1. При систематично наблюдение на детето и постоянно съответствие на антропометричните данни със средната възраст, приблизително изчислена с помощта на емпирични формули, е валидно заключение за средно, хармонично физическо състояние или „стабилен“ темп на физическо развитие.

2. Ако има несъответствие между антропометричните и прогнозните средни възрастови показатели (повече от един възрастов интервал), всички показатели се оценяват с помощта на центилни таблици (графики):

а) ако центилните зони са еднакви за всички параметри (с изключение на 1-ви и 7-ми), се прави заключение за ниско (високо), под (над) средно, хармонично физическо състояние. Времето и тежестта на намаляването (ускоряването) на темповете на растеж, анализирани от раждането, могат да играят важна роля в диференциалната диагноза на нарушенията на растежа;

б) във всички останали ситуации (всяка разлика в центилните зони; 1-ва и 7-ма зона за всички или един показател) оценката на физическото развитие изисква задължително изясняване на темповете на растеж от раждането според центилните графики с определяне на нивото на растеж към момента на преглед, с последващ анализ на зависимите характеристики по невъзрастови графики (таблици). Препоръчително е да се провеждат такива изследвания, дори ако центилните зони на индикаторите се различават с единица.

Всяко от заключенията, предложени от алгоритъма за физическото състояние на детето, разгледано в параграф 2, б, със сигурност ще изисква анализ на динамиката на развитие:

– ако растежът съответства на възрастовите стандарти и последваща оценка на зависимите характеристики, е възможно заключение за хармонично физическо състояние (обикновено с разлика в центилните зони, равна на единица). Мониторингът на увеличаването на скоростта, предимно на телесното тегло, ще помогне да се идентифицират граничните забавяния на храненето. Не трябва да забравяме, че последните (умерена хетерохронност на развитието) са характерни за децата през определени периоди от онтогенезата (например промени в растежа);

– ако растежът съответства на възрастовите стандарти, но има разлика в центилните зони между характеристиките, по-често ще се появи ситуация на дисхармонично физическо състояние (например с дефицит или наднормено телесно тегло). В комбинация с клинични данни информацията за продължителността и тежестта на хетерохронията на развитието, използвайки центилни графики, ще даде възможност да се прецени тежестта и тежестта на заболяването;

- ако растежът не съответства на възрастовите показатели и има хармонично съотношение на зависими характеристики, анализът на темповете на растеж от раждането, конституционните характеристики според данните от обективното изследване ще улеснят диференциалната диагноза на различни видове нарушения на растежа;

- ако растежът не съответства на възрастовите стандарти и дисхармонично физическо състояние, необходимостта от контрол на динамиката на развитие, изясняване на времето на появата и степента на хетерохронност е извън съмнение. Като се вземе предвид скоростта на развитие на детето от раждането във връзка с анализа на фамилната анамнестика, отсъствието (наличието) на патология от страна на органите и системите ще позволи да се разграничат конституционните характеристики на растежа от възможните патологични състояния .

Важно е, докато детето расте и се развива, всички антропометрични измервания да се извършват точно в определеното време и да се записват в амбулаторната карта. Скоростта на растеж и наддаване на тегло, изчислена с помощта на кривите за наддаване на тегло и височина, се сравнява със стандартните скорости, получени от популационни проучвания.

В Изследователската лаборатория по физиология и патология на детството, Федерален център по геология и епидемиология, кръстен на. В. А. Алмазова разработена компютърна програма за оценка на физическото развитие(Автоматизирана оценка на физическото състояние на дете, удостоверение за държавна регистрация на компютърна програма 2011616976 2011), която въз основа на измерването на 4 основни антропометрични показателя (ръст, тегло, обиколка на гърдите и главата) ви позволява да оцените физическото състояние на дете от всяка възрастова група, дава възможност за идентифициране на отклонения в развитието с по-нататъшно назначаване на подходящи консултативни и диагностични мерки.

Сентилните графики на динамиката на антропометричните показатели в зависимост от възрастта и пола дават визуална и обективна характеристика както на отделните статични показатели, така и на динамичните процеси на растеж.

Вариантите на динамичните характеристики на физическото развитие са представени в графики, които отразяват характеристиките на темповите промени в основните антропометрични характеристики, характерни за здрави деца. Кривите на графиките са подобни на табличните центилни колони и отразяват количествените граници на промените в съответните характеристики в процеса на растеж. Пространството между кривите е подобно на табличните центилни зони, отразяващи нивото на развитие на чертите.

Графиките на центил за дължината на тялото след 3-ия и 97-ия центил са допълнени със зони на сигма отклонения на признака. Това дава възможност да се извърши диагностика при оценка на нивото на растеж субнанизъм, субгигантизъм(при определяне на дължината на тялото в зоната от 3-ти центил до –3 или от 97-ми центил до +3), нанизъм, гигантизъм(при определяне на дължината на тялото в зоната под –3 или над +3).

В процеса на динамично наблюдение на дете, използването на центилни графики дава възможност да се получи заключение за физическото състояние с анализ на нивото и хармонията на показателите не само по време на изследването, но и във всеки друг период от живота, както и да се прецени скоростните характеристики на растежа като цяло от раждането.

Можем да говорим за стабилни темпове на динамика на антропометричните показатели (дължина и тегло на тялото, обиколка на гърдите и главата), независимо от тяхното ниво, ако линията на индивидуалната графика постоянно преминава в една и съща центилна зона. Ако кривата на графиката се движи над или под средната центилна зона, се отбелязва ускоряване или забавяне на темповете на растеж. При системно наблюдение на дете, граничните забавяния в растежа и наддаването на тегло могат да бъдат диагностицирани дори преди нивото на съответните признаци да се промени. Промените в графиката под формата на изравняване или спиране позволяват да се изясни времето и силата на патологичния ефект, а така наречените скокове на растеж в графиките ни позволяват да оценим ефективността на лечението и хранителната подкрепа.

Не е възможно обективно да се прецени ускорението или забавянето на динамиката на антропометричните показатели, когато нивото им надхвърли ±3σ или над 3% (97%) центилни зони с помощта на този метод. В такива случаи, за да се прецени динамиката на развитието, е препоръчително да се изясни възрастта, съответстваща на височината на детето по време на прегледа.

В случаите, когато графиките на основните антропометрични показатели се разминават с повече от една центилна зона, трябва да говорим за хетерохронност на развитието. Това е причината за по-задълбочен анализ на характеристиките, зависещи от дължината на тялото, с помощта на невъзрастови графики, които дават най-обективна информация за динамиката на темповите промени в телесното тегло или гръдната обиколка за съответната дължина на тялото.

Таблица 3

Повишено отделяне на хранителни съставки, причинено от лекарства(Сергеев V.N., 2003)

Универсалността на използването на центилни графики се крие във факта, че с еднократна оценка на динамичните показатели на физическото развитие (скорост на растеж, бързо наддаване на телесно тегло и т.н.) може да се получи информация за нивото и хармонията на физическото състояние на детето както по време на изследването, така и по всяко друго време.период от живота. Приложение 3 предоставя поредица от центилни графики за оценка на хранителния статус на детето.

При събиране на анамнеза за ранен живот е необходимо да се установи продължителността на кърменето, времето на въвеждане на допълнителни храни, както и да се анализира заболеваемостта на детето и естеството на терапията. Известно е, че някои лекарства насърчават повишеното отделяне на различни хранителни съставки от тялото на детето (Таблица 3).

внимание! Това е уводен фрагмент от книгата.

Ако сте харесали началото на книгата, тогава пълната версия може да бъде закупена от нашия партньор - разпространителя на легално съдържание, liters LLC.

И наистина е така. Превантивната медицина е едно от основните направления на работа на съвременната здравна система. Какъв е неговият недостатък? Превантивните мерки са широко разпространени и не отчитат особеностите на всеки човек. В днешно време все по-често можете да чуете „превантивна медицина“. В Русия тази област едва започва да се развива, но европейските специалисти я развиват активно от няколко години. Превантивната медицина се занимава индивидуално с всеки човек, като взема предвид неговите характеристики. По този начин специалистът работи с всеки пациент, като използва индивидуален подход, което значително повишава ефективността на предприетите превантивни мерки.

Програмата за оценка на функционалното състояние на организма е разработена за изследване на хемостазата (сложен биологичен процес в организма, който осигурява неговата жизнеспособност) при пациенти над 18-годишна възраст.

На първия етап си правите кръвен тест, за да изследвате хранителния си статус. Трябва да се спазва Въз основа на резултатите от прегледа диетологът ще изготви индивидуален план за наблюдение и коригиране на установените нарушения.

Състав на изследванията в рамките на цялостна програма:

• Основен хранителен статус - 3900 rub.

включва: AST, ALT, GGT, алкална фосфатаза, феритин, креатинин, урея, пикочна киселина, общ протеин, албумин, общ билирубин, общ холестерол, триглицериди, HDL холестерол, LDL холестерол, CRP, CPK, гликиран хемоглобин, йонизиран калций, калций общ, натрий, калий, хлор, пълна кръвна картина, TSH, LDH

Количествената оценка на хранителния статус на пациента е важен клиничен параметър и трябва да се извършва за всеки пациент.

Цената на стационарното лечение на пациент с нормален хранителен статус е 1,5-5 пъти по-малка от тази на пациент с недохранване. В тази връзка най-важната задача на клинициста е разпознаването на състоянията на недохранване и адекватен контрол върху коригирането им. Многобройни изследвания са доказали, че състоянието на протеиново-енергийно недохранване значително влияе върху заболеваемостта и смъртността сред пациентите.

Затлъстяването и тежкото недохранване могат да бъдат разпознати чрез анамнеза и клиничен преглед, но фините признаци на недохранване често се пренебрегват, особено при наличие на оток.

Количествената оценка на хранителния статус позволява ранно откриване на животозастрашаващи заболявания и оценка на положителните промени в началото на възстановяването. Обективните мерки за хранителния статус корелират със заболеваемостта и смъртността. Въпреки това, нито един от показателите за количествена оценка на хранителния статус няма ясна прогностична значимост за конкретен пациент, без да се вземе предвид динамиката на промените в този показател.

• Хранителен (хранителен, трофологичен) статус на пациента и показания за неговата оценка

  В националната литература няма общоприет термин за оценка на храненето на пациента. Различни автори използват понятията хранителен статус, хранителен статус, трофологичен статус, белтъчно-енергиен статус, хранителен статус. При оценката на хранителния статус е най-правилно да се използва терминът „хранителен статус на пациента“, тъй като той отразява както хранителните, така и метаболитните компоненти на състоянието на пациента. Умението за своевременно диагностициране на хранителни разстройства е необходимо в практиката на лекари от всички специалности, особено при работа с гериатрични, гастроентерологични, нефрологични, ендокринни и хирургични пациенти.

  Хранителният статус трябва да се определи в следните ситуации:

  • При диагностициране на белтъчно-енергийно недохранване.
  • При проследяване на лечението на белтъчно-енергиен дефицит.
  • При прогнозиране на хода на заболяването и оценка на риска от хирургични и опасни методи на лечение (химиотерапия, лъчева терапия и др.).

• Методи за оценка на хранителния статус
  • Физическо изследване

    Физическият преглед позволява на лекаря да диагностицира както затлъстяването, така и белтъчно-енергийното недохранване, както и да определи специфичен дефицит на хранителни вещества. Ако след преглед пациентът има съмнение за дефицит на хранителни вещества, е необходимо предположението да се потвърди с лабораторни изследвания.

    Експертите на СЗО описват следните клинични признаци на белтъчно-енергийно недохранване: изпъкналост на костите на скелета; загуба на еластичност на кожата; тънка, рядка, лесно издърпана коса; депигментация на кожата и косата; подуване; мускулна слабост; намалена умствена и физическа работоспособност.

    • хранителни вещества	Нарушения и симптоми на дефицит	Лабораторни резултати
      вода	Жажда, намален тургор на кожата, сухи лигавици, съдов колапс, психични разстройства	Повишена концентрация на електролити в кръвния серум, серумен осмоларитет; намаляване на общото количество вода в тялото
      Калории (енергия)	Слабост и липса на физическа активност, загуба на подкожна мазнина, мускулна загуба, брадикардия	Намаляване на телесното тегло, GIFT, OMP, SOOV
      Протеин	Психомоторни промени, побеляване, изтъняване и косопад, люспест дерматит, оток, мускулна загуба, хепатомегалия, забавяне на растежа	Намаляване на OMP, серумни концентрации на албумин, трансферин, свързан с ретинол протеин; анемия; намаляване на креатинин/ръст, съотношението на урея и креатинин в урината; повишаване на съотношението на есенциалните и есенциалните аминокиселини в кръвния серум
      Линолова киселина	Ксероза, десквамация, удебеляване на роговия слой, плешивост, мастна чернодробна болест, забавено зарастване на рани	Повишено съотношение на триенови и тетраенови мастни киселини в кръвния серум
      Витамин А	Ксероза на очите и кожата, ксерофталмия, образуване на плаки на Bitot, фоликуларна хиперкератоза, хипогеузия, хипосмия	Намалена концентрация на витамин А в кръвната плазма; увеличаване на продължителността на тъмната адаптация
      Витамин D	Рахит и нарушения на растежа при деца, остеомалация при възрастни	Повишени серумни концентрации на алкална фосфатаза; намаляване на концентрацията на 25-хидроксихолекалциферол в кръвния серум
      Витамин Е	анемия	Намаляване на плазмената концентрация на токоферол, хемолиза на еритроцитите
      Витамин К	Хеморагична диатеза	Повишено протромбиново време
      Витамин С (аскорбинова киселина)	Скорбут, петехии, екхимоза, перифоликуларен кръвоизлив, разхлабване и кървене на венците (или загуба на зъби)	Намаляване на концентрацията на аскорбинова киселина в кръвната плазма, броя на тромбоцитите, цялата кръвна маса и броя на левкоцитите; намаляване на концентрацията на аскорбинова киселина в урината
      Тиамин (витамин В1)	Бери-бери, мускулна болезненост и слабост, хипорефлексия, хиперстезия, тахикардия, кардиомегалия, застойна сърдечна недостатъчност, енцефалопатия	Намаляване на активността на тиамин пирофосфат и транскетолаза, съдържащи се в еритроцитите, и засилване на in vitro ефекта на тиамин пирофосфат върху него; намаляване на съдържанието на тиамин в урината; повишаване на кръвните нива на пируват и кетоглутарат
      Рибофлавин (витамин В2)	Заеда (или ъглови белези), хейлоза, глосит на Гюнтер, атрофия на папилите на езика, васкуларизация на роговицата, ъглов блефарит, себорея, скротален (вулварен) дерматит	Намалена активност на EGR и повишен ефект на флавин аденин динуклеотид върху активността на EGR in vitro; намалена активност на пиридоксал фосфат оксидазата и повишен ефект на рибофлавин върху нея in vitro; намалена концентрация на рибофлавин в урината
      Ниацин	Пелагра, яркочервен и накъсан език; атрофия на папилите на езика, фисури на езика, пелагросен дерматит, диария, деменция	Намаляване на съдържанието на 1-метил-никотинамид и съотношението на 1-метил-никотинамид и 2-пиридон в урината

      
      Забележка: MRV – базална метаболитна скорост; BUN – уреен азот в кръвта; креатинин/ръст – съотношението на концентрацията на креатинин в дневната урина към ръста; ЕКГ – електрокардиограма; EGSHUT – еритроцитна глутаминова оксалоцетна трансаминаза; EGR – еритроцитна глутатион редуктаза; OMP – мускулна обиколка на рамото; SFST – кожно-мастна гънка над трицепса; RAI – радиоактивен йод; Т – трийодтиронин; Т – тироксин; TSH е тироид-стимулиращият хормон на хипофизната жлеза.
  • Антропометрични измервания и анализ на телесния състав

    Антропометричните измервания са от особено значение при физическия преглед. Антропометричните измервания са прост и достъпен метод, който позволява, използвайки формули за изчисление, да оцени състава на тялото на пациента и динамиката на неговите промени. Въпреки това, когато се анализират получените данни, трябва да се помни, че табличните данни не винаги са подходящи за конкретен човек. Съществуващите стандарти първоначално са предназначени за здрави хора и не винаги могат да бъдат приети за пациента. Правилно е идентифицираните показатели да се съпоставят с данните на същия пациент в неговия благоприятен период.

    • Телесна маса

      Определянето на телесното тегло (ТМ) е основен показател за оценка на хранителния статус.

      Телесното тегло обикновено се сравнява с идеалното (препоръчително) телесно тегло.Препоръчителното тегло може да се приеме като телесно тегло, изчислено по една от многобройните формули и нормограми или телесното тегло, което е било най-„удобно” в миналото за даден търпелив.

      Надеждността на оценката на телесното тегло може да бъде повлияна от едемния синдром. При липса на оток, телесното тегло, изчислено като процент от идеалното телесно тегло, е полезен индикатор за мастната тъкан плюс чистата телесна маса. Идеалното телесно тегло може да се изчисли с помощта на стандартна диаграма за височина/тегло.

      При непропорционална загуба на различни компоненти на тялото, липсата на значителни промени в телесното тегло на пациента може да прикрие протеинов дефицит, като същевременно поддържа нормален или леко излишък на мастен компонент (например телесното тегло на изтощен пациент, който първоначално е бил със затлъстяване може да бъде равна или надвишава препоръчаната).

      Намаляване на съотношението измерено телесно тегло/идеално телесно тегло до 80% или по-малко обикновено сигнализира за недостатъчно протеиново-енергийно хранене.

      • Граници на телесно тегло (kg)
        Височина, см	ниско	Средно аритметично	Високо
        МЪЖЕ
        157,5	58,11-60,84	59,47-64,01	62,65-68,10
        160,0	59,02-61,74	60,38-64,92	63,56-69,46
        162,6	59,93-62,65	61,29-65,83	64,47-70,82
        165,1	60,84-63,56	62,20-67,19	65,38-72,64
        167,6	61,74-64,47	63,11-68,55	66,28-74,46
        170,2	62,65-65,83	64,47-69,92	67,65-71,73
        172,7	63,56-67,19	65,83-71,28	69,01-78,09
        175,3	64,47-68,55	67,19-72,64	70,37-79,90
        177,8	65,38-69,92	68,55-74,00	71,73-81,72
        180,3	66,28-71,28	69,92-75,36	73,09-83,54
        182,9	67,65-72,64	71,28-77,18	74,46-85,35
        185,4	69,01-74,46	72,64-79,00	76,27-87,17
        188,0	70,37-76,27	74,46-80,81	78,09-89,44
        190,5	71,73-78,09	75,82-82,63	79,90-91,71
        193,04	73,55-79,90	77,63-84,90	82,17-93,98
        ЖЕНИ
        147,3	46,31-50,39	49,49-54,93	53,57-59,47
        149,9	46,76-51,30	50,39-55,84	54,48-60,84
        152,4	47,22-52,21	51,30-57,20	55,39-62,20
        154,9	48,12-53,57	52,21-58,57	56,75-63,56
        157,5	49,03-54,93	53,57-59,93	58,11-64,92
        160,0	50,39-56,30	54,93-61,29	59,47-66,74
        162,6	51,76-57,66	56,30-62,65	60,84-68,55
        165,1	53,12-59,02	57,66-64,01	62,20-70,37
        167,6	54,48-60,38	59,02-65,38	63,56-72,19
        170,18	55,84-61,74	60,38-66,74	64,92-74,00
        172,72	57,20-63,11	61,74-68,10	66,28-75,82
        175,26	58,57-64,47	63,11-69,46	67,65-77,18
        177,8	59,93-65,83	64,47-70,82	69,01-78,54
        180,34	61,29-67,19	65,83-72,19	70,37-79,90
        182,88	62,65-68,55	67,19-73,55	71,73-81,27

    • Състав на тялото

      Оценката на телесния състав се основава на концепцията за разграничаване между извънклетъчна и вътреклетъчна телесна маса.

      Клетъчната маса се състои главно от висцерални органи и скелетни мускули. Оценката на клетъчната маса се основава на определянето на съдържанието на калий в организма чрез различни, главно радиоизотопни методи. Извънклетъчната маса, която основно изпълнява транспортна функция, анатомично включва кръвна плазма, интерстициална течност, мастна тъкан и се оценява чрез определяне на метаболитен натрий. По този начин вътреклетъчната маса отразява предимно протеиновия компонент, а извънклетъчната маса - мастния компонент на тялото.

      Съотношението между пластични и енергийни ресурси може да се опише чрез два основни компонента: така наречената чиста или чиста телесна маса (TMB), която включва мускули, кости и други компоненти и е преди всичко показател за протеиновия метаболизъм, и мастната тъкан, която индиректно отразява енергийния метаболизъм.

      MT = TMT + мастен компонент.

      По този начин, за да се оцени телесният състав, е достатъчно да се изчисли една от тези стойности. Счита се, че нормалното съдържание на телесни мазнини е 15-25% за мъжете и 18-30% от общото телесно тегло за жените, въпреки че тези цифри могат да варират. Скелетните мускули съставляват средно 30% от ТМТ, масата на висцералните органи е 20%, костната тъкан е 7%.

      Намаляването на мастните запаси в тялото е признак за значителен дефицит на енергийния компонент на храненето.

      • Методи за определяне на телесния състав

        За да се оцени съдържанието на телесни мазнини, обикновено се използва методът за оценка на средната кожна гънка (антропометрични данни). Съществуват и различни методи за изчисляване на съдържанието на мастна тъкан, които се основават на определяне на плътността на човешкото тяло. Въз основа на разликата в плътността на различните тъкани се изчислява мастният компонент.

        За да се оцени чистата телесна маса, се изследва екскрецията на креатинин или се извършват измервания на биоимпеданса.

        • Основният метод за определяне на съдържанието на телесни мазнини се основава на оценка на средната кожно-мастна гънка (MSF) с дебеломер, използвайки няколко SFA (най-често над трицепса, над бицепса, подлопатката и супраилеалната).

          Калиперът е устройство, което ви позволява да измервате FLC и има стандартна степен на компресия на сгъване от 10 mg/cm 3 . Производството на шублер се предлага на индивидуална основа.

          
          
          

          Правила за измерване на кожно-мастните гънки с дебеломер.

          • Антропометричните измервания се правят на неработещата (недоминираща) ръка и съответната половина на торса.
          • Посоката на гънките, създадени по време на измерването, трябва да съвпада с естествената им посока.
          • Измерванията се извършват три пъти, стойностите се записват 2 секунди след освобождаване на лоста на устройството.
          • Кожно-мастната гънка се хваща от изследващия с 2 пръста и се изтегля назад приблизително 1 cm.
          • Измерванията на рамото се правят, като ръката виси свободно покрай тялото.
          • Средно рамо: средата на разстоянието между артикулацията на рамото с израстъка на акромиона на лопатката и израстъка на олекранона на лакътната кост (на това ниво се определя и обиколката на рамото).
          • FLC над трицепса се определя на нивото на средата на рамото, над трицепса (в средата на задната повърхност на ръката) и е разположен успоредно на надлъжната ос на крайника.
          • LCS над бицепса се определя на нивото на средата на рамото, над трицепса (на предната повърхност на ръката) и е разположен успоредно на надлъжната ос на крайника.
          • Субскапуларният (субскапуларният) CL се определя на 2 cm под ъгъла на лопатката, обикновено разположен под ъгъл 45° спрямо хоризонталата.
          • LCS над илиачния гребен (supraileal): определя се директно над илиачния гребен по средната аксиларна линия, обикновено разположен хоризонтално или под лек ъгъл.
          • Антропометричните показатели се определят в средната трета на рамото на неработещата ръка. Техните пропорции позволяват да се прецени връзката на тъканите в цялото тяло.
          • Обикновено се правят измервания на кожната гънка на трицепса (TSF) и обиколката на горната част на ръката, от които се изчислява мускулната обиколка на горната част на ръката (AMC).

          Изчислените стойности, характеризиращи масите на раменните мускули и подкожната мастна тъкан, корелират с доста висока точност, съответно с чистата (LMP) и мастната (LFT) телесни маси и съответно с общите периферни резерви на протеини и мастните резерви на тялото.

          Средно антропометричните показатели, съответстващи на 90–100% от общоприетите стойности, се характеризират като нормални, 80–90% като леко недохранване, 70–80% като умерено и под 70% като тежко.

          Основни антропометрични показатели на хранителния статус (по Heymsfield S.B. et al., 1982)

          
          

          Индекс	Норми
          	мъже	Жени
          Кожна гънка над трицепса (SFST), mm	12,5	16,5
          Обиколка на рамото (UA), cm	26	25
          Обиколка на раменния мускул (UMC), cm = OP – π×KZhST	25,3	23,2
          Площ на подкожната мастна тъкан, cm 2 = KZhST×ΟΜΠ/2 – π×KZhST2/4	17	21
          Мускулна площ на рамото, cm 2 = (ΟΠ – π × KZhST)2/4p	51	43

          
          

          Забележка: Показани са средни стойности. Соматометричните показатели варират в зависимост от възрастовата група.

          Имунологични показатели за оценка на хранителния статус.

        • Комплексни методи за оценка на хранителния статус

          Разработени са голям брой комплексни показатели и методи, които позволяват да се оцени хранителният статус на пациента с различна степен на надеждност. Всички те включват комбинация от антропометрични, биохимични и имунологични показатели.

          1. Намаляване на телесното тегло с повече от 10%.
          2. Намаляване на общия кръвен протеин под 65 g/l.
          3. Намаляване на албумина в кръвта под 35 g/l.
          4. Намаляване на абсолютния брой лимфоцити под 1800 на μl.

          Субективна глобална оценка по A. S. Detsky et al. (1987) включва клинична оценка на 5 параметъра:

          1. Загуба на телесно тегло през последните 6 месеца.
          2. Промени в диетата (оценка на диетата).
          3. Стомашно-чревни симптоми (анорексия, гадене, повръщане, диария), продължаващи повече от 2 седмици.
          4. Функционален капацитет (почивка на легло или нормална физическа активност).
          5. Активност на заболяването (степен на метаболитен стрес).

          Успоредно с изброените изследвания се извършва субективен и физикален преглед: загуба на подкожна мазнина, мускулна загуба, наличие на оток.

          Според горните показатели пациентите се разделят на три категории:

          • С нормален хранителен статус.
          • С умерено изтощение.
          • Със силно изтощение.

          Най-често срещаният е резултат от 8 различни маркера за хранителен статус. Сред тези показатели различни автори включват клинична оценка, антропометрични и биохимични показатели, резултати от кожен тест с антиген и др.

          Всеки от показателите се оценява: 3 точки - ако е в границите на нормата, 2 точки - ако отговаря на лека степен на белтъчно-енергийно недохранване, 1 точка - на умерена степен, 0 точки - на тежка степен. Резултат от 1-8 точки позволява да се диагностицира леко протеиново-енергийно недохранване, 9-16 точки - умерено и 17-24 точки - тежко. Общата оценка от 0 точки показва липсата на хранителни разстройства.

          Съгласно заповедта на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 330 от 5 август 2003 г., оценката на хранителния статус се извършва по показатели, чиято съвкупност характеризира хранителния статус на пациента и неговата нужда от хранителни вещества :

          • Антропометрични данни: височина; телесна маса; индекс на телесна маса (ИТМ); обиколка на рамото; измерване на кожно-мастната гънка на трицепса (TSF).
          • Биохимични показатели: общ белтък; белтък; трансферин.
          • Имунологични показатели: общ брой лимфоцити.

Недохранването е забележителна и честа проява на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), която засяга честотата на екзацербациите, дихателните параметри и качеството на живот на пациентите. Целта на изследването е да оцени хранителния статус на пациентите с ХОББ чрез антропометрични и биоимпедансни измервания в сравнителен аспект. Изследвани са 60 пациенти с I, II и III стадий на ХОББ. Според резултатите от изследването е установено намаляване на индекса на телесна маса (ИТМ) във II и III стадий на ХОББ в сравнение с контролната група. Загубата на мускулен компонент или чиста телесна маса (LBM) настъпва вече в стадий I на ХОББ, най-значимото намаление на LBM е установено в стадий III на заболяването. При сравняване на два диагностични метода не са открити значими разлики в ИТМ и ТМТ в общата група пациенти с ХОББ и в различни стадии на заболяването. При разделянето на изследваните лица на групи с нормален, намален и повишен индекс на телесна маса се установяват значими разлики в показателите на ИТМ в групата на пациентите с ИТМ >25 kg/m2. В тази група биоимпедансометричният метод е с по-ниски ТМТ показатели в сравнение с антропометричния метод. Съответно, методът на биоелектрическия импеданс може да бъде препоръчан за по-точна оценка и ранна диагностика на белтъчно-енергийно недохранване при пациенти с ХОББ с ИТМ>25 kg/m2.

хронична обструктивна белодробна болест

хранителен дефицит

антропометричен метод

биоимпедансометричен метод

1. Авдеев С. Н. Хронична обструктивна белодробна болест като системно заболяване // Пулмология. - 2007. - № 2.

2. Невзорова В. А., Бархатова Д. А. Характеристики на хода на обостряне на ХОББ в зависимост от естеството на патогена и активността на системното възпаление // Бюлетин по физиология и патология на дишането. - 2006. - № S 23. - стр. 25-30.

3. Невзорова В. А. Системно възпаление и състоянието на скелетните мускули на пациенти с ХОББ / В. А. Невзорова, Д. А. Бархатова // Терапевт. арх. - 2008. - Т. 80.

4. Невзорова В. А. Съдържание на адипокини (лептин и адипонекин) в кръвния серум при различен хранителен статус на пациенти с ХОББ / В. А. Невзорова, Д. А. Бархатова // Сборник от доклади на XVIII Национален конгрес по респираторни заболявания. - Екатеринбург, 2008 г.

5. Рудмен Д. Оценка на хранителния статус // Вътрешни болести. - М.: Медицина, 1993. Т. 2.

6. Bernard S., LeBlanc P. и др.. Слабост на периферните мускули при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест // Am.J.Respir.Crit.Care. Med. -1998.

7. Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD). Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на хронична обструктивна белодробна болест. Доклад от семинара на NHLBI/СЗО. Последна актуализация 2008 г. www.goldcopd.org/.

8. Състав на тялото чрез биоелектрически импедансен анализ в сравнение с разреждане на деутерий и кожна гънка и тропометрия при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест / A.M.W.J.Schols, E.F.M.Wouters, P.B.Soeters et al // Am.J.Clin.Nutr. - 1991.- кн. 53.- С. 421-424.

9. Разпространение и характеристики на хранителното изчерпване при пациенти със стабилна ХОББ, подходящи за белодробна рехабилитация / A.M.W.J.Schols, P.B.Soeters, M.C.Dingemans et al // Am.Rev.Respir.Dis. -1993. - том. 147. - С. 1151-1156.

Хранителният статус отразява състоянието на пластичните и енергийните ресурси на организма и е тясно свързан с процесите на системно възпаление, оксидативен стрес и хормонален дисбаланс. Недохранването е забележителна и честа проява на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), която засяга честотата на екзацербациите, дихателните параметри и качеството на живот. Установено е, че появата на белтъчно-енергиен дефицит утежнява хода на основното заболяване и влошава неговата прогноза.

Антропометричните измервания са прост и достъпен метод, който позволява, използвайки формули за изчисление, да оцени състава на тялото на пациента и динамиката на неговите промени. Съотношението между пластични и енергийни ресурси може да се опише чрез два основни компонента: чиста телесна маса (LBM), която включва мускули, кости и други компоненти и е индикатор за протеиновия метаболизъм, както и мастната тъкан, която индиректно отразява енергийния метаболизъм. При хранителен дефицит при пациенти с ХОББ настъпва непропорционална загуба на различни компоненти на тялото, при което липсата на значителни промени в телесното тегло на пациента може да маскира протеиновия дефицит, като същевременно поддържа нормален или леко излишен мастен компонент.

Методът на антропометричните измервания не се препоръчва за употреба при пациенти в напреднала възраст, както и при синдром на оток, поради непропорционалното разпределение на мастната тъкан и преобладаващата й локализация в коремната кухина. Алтернативно или по-точно измерване на структурата на композитното тяло е методът на биоелектрическия импеданс, който се основава на оценката на разпределението на обема на водата и оценява електрическата проводимост на тъканите. При провеждане на импедансни измервания, определянето на телесния състав се основава на по-голямата проводимост на ТМТ в сравнение с телесната мастна тъкан, което е свързано с различно съдържание на течности в тези тъкани.

Сравнението на информационното съдържание на широко използвани методи за оценка на хранителния дефицит при ХОББ определя уместността на изследването.

Цел на изследването:

Да се ​​оцени хранителния статус на пациенти с ХОББ с помощта на антропометрични и биоимпедансни измервания в сравнителен аспект.

Материали и методи:

Изследвахме 60 пациенти с фенотипни прояви на европейската раса, живеещи в Приморския край повече от 15 години на възраст 63 ± 12,1 години, които бяха лекувани в пулмологичния отдел на Градска клинична болница № 1 и алергологично-респираторния център на Владивосток през 2009-2010 г. с диагноза ХОББ (обща група пациенти). Всички пациенти бяха напълно информирани за проучването и попълниха информирано съгласие. Контролната група се състои от 10 здрави доброволци непушачи, 8 мъже и 2 жени на възраст 59 ± 10,7 години, които не са роднини на основната група. За диагностициране на стадия на ХОББ са използвани препоръките на международната класификация GOLD 2008. Всички изследвани пациенти са разделени на 3 групи въз основа на показателите на постбронходилатационния тест FEV1: I група - 20 пациенти с ХОББ I стадий (FEV1= 85±1,3), II група - 20 души с ХОББ II стадий (FEV1=65±1,8), III група - 20 души с ХОББ III стадий (FEV1=40±1,5). Критериите за изключване от проучването са наличието на бронхиална астма, инфаркт на миокарда, инсулт и други сериозни заболявания, злоупотреба с алкохол и наркотици, възрастни хора, които не могат да разберат целите и задачите на изследването и отказ на пациентите да участват в проучване. За оценка на хранителния дефицит са използвани методи за антропометрични измервания и изчисления на BMI, BMI, както и измервания на биоимпеданс и определяне на BMI, BFM (маса без мазнини, изразена в%). При изчисляване на антропометричните показатели на TMT е използван методът на Durnin-Womersley (1972), който се основава на оценка на средната кожно-мастна гънка (ASF) с дебеломер, последвано от изчисляване на TMT по формула в зависимост от пола, възрастта на пациента и ИТМ. Определянето на BMI, което позволява първичната диагноза на степента на недохранване, се определя по формулата на A. Ketele: BMI = MT (kg) / височина (m 2).

Биоимпедансометрията се извършва с помощта на реоанализатор "Диамант" Санкт Петербург. Получените резултати са обработени на персонален компютър IBM PC с Windows-XP с помощта на програмата Statistica 6.0 с изчисляване на средната аритметична стойност (M), нейната грешка (± m) и относителна грешка (± m%). Статистическата обработка при сравняване на две независими групи беше извършена с помощта на непараметричния тест на Ман-Уитни и определяне на значими разлики между групите според този критерий. Разликите между сравнителните стойности се считат за статистически значими на ниво на значимост p<0,05. Анализ взаимосвязей проводился непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмена для ненормального распределения с вычислением ошибки коэффициента корреляции.

Резултати от изследванията

Основната група пациенти има следните антропометрични данни: среден ръст 172 ± 5,3 cm, средно тегло 76,5 ± 5,5 kg. Индексът на пушещия човек (SCI) е средно 33 ± 2,3, стажът на тютюнопушенето е 30 ± 3,3 години, което показва висока степен на риск, свързан с никотина. Анализирахме съотношението на BMI (индекс на телесна маса) и BMI%, както и BWMI с помощта на антропометрични и биоимпедансометрични методи при пациенти с ХОББ в зависимост от стадия на заболяването (Таблица 1).

Таблица 1. Корелация на ИТМ, ИТМ и ИТМ при пациенти с ХОББ

Забележка. Значимостта на разликите (стр<0,05): * - между группой контроля, общей группой и стадиями ХОБЛ, # - значимост на разликите между стадий I и II на ХОББ, стадий I и III на ХОББ , & - между стадий II и III на ХОББ.

Според представените резултати показателите на ИТМ при пациенти с ХОББ в общата група са по-ниски, отколкото в контролната група, както при антропометрични, така и при биоимпедансометрични изследвания. Анализът на стойностите на ИТМ в зависимост от стадия на ХОББ показа, че на етап I на заболяването ИТМ не се променя в сравнение с контролата. Значителното му намаление се наблюдава само в стадий II и III на ХОББ (стр<0,05). Несмотря на снижение показателей ИМТ по сравнению с контрольной группой, при всех стадиях ХОБЛ ИМТ находится в пределах референсных значений для нормальных показателей или превышает 20 кг/м 2 . Различий в значениях ИМТ, определенных как методом антропометрии, так и импедансометрии не установлено. Выяснено, что показатели ИМТ при II и III стадиях ХОБЛ достоверно ниже, чем при I стадии ХОБЛ (p<0,05), более того установлено наибольшее снижение показателей ИМТ при III стадии заболевания (p< 0,05).

Данните, характеризиращи ТМТ в общата група пациенти с ХОББ, получени чрез антропометрия и биоимпедансометрия, са значително намалени в сравнение с контролната група (p<0,05).

Резултатите от анализа на стойностите на ТМТ в зависимост от стадия на ХОББ показаха, че за разлика от ИТМ, загубата на ТМТ настъпва вече на етап I на ХОББ. Така при ХОББ в стадий I показателите на ТМТ са по-ниски в сравнение с контролите (стр<0,05). При II и III стадиях ХОБЛ значения ТМТ становятся еще меньше (p<0,05), достигая минимальных результатов при III стадии ХОБЛ (p=0,004). В последнем случае показатели ТМТ достоверно ниже результатов, полученных при исследовании пациентов с I и II стадий ХОБЛ (p<0,05). Во всех группах различий в данных, относящихся к ТМТ, в результате использования методов антропометрии и биоимпедансометрии не установлено.

За разлика от ИТМ, който е в рамките на референтния интервал, при здрави хора (ИТМ 18,5-25 kg/m2) във всички стадии на ХОББ, показателите на ИТМ в III стадий на заболяването намаляват под препоръчителните стойности и стават под 70% .

Въз основа на основната цел на нашето изследване и разчитайки на резултатите на авторите, показващи по-голямата чувствителност на метода на биоимпедансометрията при оценка на показателите за хранителния статус на пациенти с признаци на затлъстяване и неравномерно разпределение на мастната и мускулната тъкан, сравнихме ИТМ и TMI показатели в групи пациенти в зависимост от индекса на масата на телата.

За целта пациентите с ХОББ са разделени на три групи: I група - BMI от 20-25 kg/m2, II група - BMI< 20 кг/м 2 и III группа ИМТ >25 кг/м2. Резултатите от изследването са представени в таблица 2.

Таблица 2. Показатели за МИ, ИТМ, ИТМ при пациенти с ХОББ в зависимост от стойностите на ИТМ

Забележка: Значимостта на разликите (стр<0,05): *- между ТМТ метода антропометрии и БЖМТ биоимпедансометрии у пациентов ХОБЛ.

Както следва от представените резултати, бяха получени значителни разлики между стойностите на BWM в резултат на използването на антропометричния метод и стойностите на BWM чрез измерване на биоимпеданс при пациенти с ХОББ с BMI>25 kg/m2. В тази група пациенти показателите на ТМТ се оказаха значително по-високи от BWMT и възлизат на 78,5 ± 1,25 и 64,5 ± 1,08 p<0,05 соответственно. Очевидно, что использование метода биоимпедансометрии в группе пациентов ХОБЛ с ИМТ>25 kg/m2 има ясни предимства за диагностициране на загуба на LBW в сравнение със стандартните антропометрични измервания.

Обсъждане на получените резултати

ХОББ се характеризира със загуба на тегло, свързана с белтъчно-енергиен дисбаланс. В клиничната практика при определяне на хранителния статус на пациентите те често се ограничават до изчисляване само на ИТМ. В резултат на това беше установено, че показателите на ИТМ при пациенти с ХОББ в общата група са по-ниски, отколкото в контролната група, както при изследване чрез антропометрия, така и при биоимпедансометрия. Анализът на стойностите на ИТМ в зависимост от стадия на ХОББ показа, че на етап I на заболяването ИТМ не се променя в сравнение с контролата. Неговото значително намаляване се наблюдава само във II и III стадий на ХОББ. Освен това, независимо от стадия на ХОББ, показателите на ИТМ са в рамките на референтните стойности за здрави хора или надвишават 20 kg / m2. Съответно определянето на ИТМ не е достатъчно за оценка на хранителния статус при ХОББ. За да се оцени телесният състав, е необходимо да се разграничи телесната мастна маса от мускулната маса, тъй като ХОББ, с нормален или повишен ИТМ, се характеризира с намаляване на мускулната маса.

Според нашето проучване стойностите на TMT в общата група пациенти с ХОББ, оценени чрез антропометрия и биоимпедансометрия, са значително намалени в сравнение с контролната група (p<0,05). Анализ результатов измерения ТМТ в зависимости от стадии ХОБЛ показал, что в отличие от показателей ИМТ при I стадии заболевания ТМТ достоверно ниже по сравнению с контролем (p<0,05).

В стадий II и III на ХОББ се наблюдава още по-изразена загуба на протеиновия компонент на телесното тегло на пациентите. Това се доказва от значително намаляване на данните, характеризиращи ТМТ в етапи II и III на ХОББ в сравнение със стадий I на заболяването. Най-ниските стойности на ТМТ са открити в III стадий на ХОББ. Заслужава да се отбележи фактът, че намалението на ТМТ е по-ниско от препоръчителните стойности при III стадий на ХОББ. С други думи, нашето проучване установи ускорена загуба на ТМТ при пациенти с ХОББ в сравнение с ИТМ. Отличителна черта на нашата извадка е, че за всички пациенти с ХОББ, независимо от стадия, ИТМ остава в препоръчителните стойности за здрава популация. Въпреки това, ние регистрирахме факта на истинско намаляване на TMT в стадий III на ХОББ, използвайки и двата използвани изследователски метода. Имайки предвид най-изразените промени в стойностите на ИТМ и ТМТ в III стадий на ХОББ, ни се стори интересно да проведем корелационен анализ между показателите на ИТМ, ТМТ и FEV1.

Корелационният анализ показа липсата на значими връзки между FEV1, диагностичен индикатор за стадия на ХОББ и ИТМ, при антропометрични и биоимпедансни измервания. В същото време е установена пряка връзка със средна сила между стойностите на TMT в резултат на изследването на антропометричния метод и FEV1 (R=0,40+/-0,9; p<0,001) и прямая связь средней силы между данными БЖМТ в результате измерений методом биоимпедансометрии и ОФВ1 (R=0,55+/-0,9; p<0,0005).

Очевидно при ХОББ най-значително страда такъв показател на съставната структура на тялото като TMT или BWMT. Независимо от наличието или липсата на признаци на хипоксемия, загубата на ТМТ е пряко свързана с прогресирането на ХОББ и намаляването на дихателната функция.

Въз основа на целта на изследването показателите за ИТМ и ИТМ, диагностицирани с помощта на антропометрични и биоимпедансометрични методи, не се различават значително, но тези методи са използвани с ИТМ при пациенти, които не са разделени на групи с нормално, намалено и увеличено тяло индекс на масата, който трябва да се вземе предвид. Анализирахме сравнителните характеристики на TMT и BWMT в резултат на използваните методи за различни показатели на BMI. Бяха открити значителни разлики между ИТМ, получен чрез антропометрия, и ИТМ, в резултат на измерване с помощта на метода на биоимпедансометрия, с ИТМ>25 kg/m 2 при пациенти с ХОББ (p<0,05). Однако при ИМТ (20-25 кг/м 2), находящегося в пределах референсного значения для здоровых людей и при ИМТ<20кг/м 2 , достоверных различий не выявлено.

Очевидно методът за антропометрични измервания не се препоръчва за използване при пациенти с ИТМ>25 kg/m2, поради преобладаващата концентрация на мастна тъкан в коремната кухина, което води до подценяване на общата мастна маса.

Методът на биоелектрическия импеданс дава възможност за по-точно определяне на протеиново-енергийния дефицит с преобладаващо намаление на мускулната маса при пациенти с ХОББ с ИТМ>25 kg/m2.

заключения

1. ХОББ се характеризира с развитие на хранителен дефицит, чиито фенотипни прояви са загуба на чиста телесна маса, отчетена дори при нормален индекс на телесна маса. Налице е загуба на чиста телесна маса, мускулния компонент на тялото, още в стадий I на ХОББ, най-значимото намаление на BMT е установено в стадий III на заболяването (p<0,05).
2. За разлика от индекса на телесна маса, загубата на чиста телесна маса има пряка връзка със стадия на ХОББ, както се вижда от корелационния анализ.
3. В общата група пациенти, без да се вземат предвид показателите за телесно тегло, при сравняване на методите на антропометрия и биоимпедансометрия, показателите на BMI и TMI не се различават значително. Методът на биоелектрическия импеданс дава възможност за по-точно определяне на протеиново-енергийния дефицит с преобладаващо намаление на мускулната маса при пациенти с ХОББ с ИТМ>25 kg/m2.

Рецензенти:

• Duizen I.V., доктор на медицинските науки, професор в катедрата по обща и клинична фармакология на VSMU, Владивосток.
• Бродская Т. А., доктор на медицинските науки, декан на Факултета за напреднали изследвания на VSMU, Владивосток.

Библиографска връзка